Monitorização Respiratória

Monitorização Respiratória

Palavras-chave: monitorização respiratória, mecânica ventilatória, ventilação mecânica.

Definição

A monitorização respiratória é definida como a observação contínua e/ou intermitente do comportamento da função pulmonar (SARMENTO, 2006). Nesse sentido, NET (2002), diz que a monitorização dessa substituição da função pulmonar, pelo ventilador mecânico, estará voltada a constatar que os objetivos de corrigir a hipoventilação, melhorar a oxigenação e o transporte de oxigênio serão conseguidos. Assegurando que haja uma espirometria adequada, uma análise das alterações da mecânica pulmonar, e observando a repercussão de diferentes tipos de pressão torácica e o que isso influi no sistema cardiocirculatório. No entender de FAUSTINO (2007), “a monitorização da mecânica pulmonar em pacientes sob ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva (UTI) pode fornecer dados relevantes e deve ser implementada de forma sistemática e racional”.

A ventilação mecânica é um suporte ventilatório ou uma ventilação artificial que é utilizada para substituir a função pulmonar e para cumprir com objetivos anteriormente citados. Na monitorização também são avaliados os possíveis desconfortos que podem ser produzidos a partir do uso do ventilador mecânico, das patologias que podem estar associadas e a busca pela monitorização adequada vai desde uma análise de uma radiografia até um cultivo pulmonar com cateter protegido de acordo com NET (2002).

Na monitorização é avaliada a presença de tubo orotraqueal ou traqueostomia, no ventilador mecânico são analisados quais modos e modalidades ventilatórias que serão empregados, pressão de pico, pressão de platô, o volume corrente, pressão controlada, pressão de suporte, pressão positiva expiratória final, tempo inspiratório, tempo expiratório, relação I:E, fração inspirada de oxigênio (FiO₂) e sensibilidade. Deve ser analisada também a gasometria, onde são verificados: pH; PaCO₂; HCO3; PaO₂; BE; SatO₂.

Conforme SARMENTO (2006) é necessário que seja realizada uma monitorização da musculatura respiratória, da atividade do centro respiratório e da mecânica respiratória. A monitorização da força muscular verifica se o paciente tem força para sair da prótese ventilatória, onde a força inspiratória máxima mostra se o paciente está capacitado para gerar volume adequado de ar, mantendo uma ventilação espontânea, assim como, a pressão expiratória máxima, nos indica quanto de força expiratória determinado paciente possui e se o mesmo é capaz de realizar a tosse e promover higiene brônquica adequada. Já na monitorização do centro respiratório avalia através do drive respiratório se o impulso ventilatório está elevado, o que demonstraria um aumento do trabalho respiratório durante os ciclos assistidos pelo ventilador mecânico, isto também pode ser considerado um fator determinante para indicar se há ou não capacidade do paciente em sair do uso do suporte ventilatório, além de outros testes que são realizados para que seja feito o desmame, que não serão abordados neste estudo.

Na mecânica respiratória monitoriza-se a situação pulmonar do paciente e sua evolução, este fator é de suma importância, pois, indica qual seria a melhor modalidade a ser ajustada e auxilia no planejamento do desmame. Na mecânica ventilatória são analisados: VT espontâneo; VE=VC. FR; FR espontânea; Complacência estática (Cest); Complacência dinâmica (Cdin); Resistência; Ind. de Tobin; PEEP ideal; PaO₂/FiO₂.

A complacência é uma dada relação entre a variação de volume de gás que é deslocado e a pressão necessária para manter o sistema respiratório insuflado. A mesma pode ser estática ou dinâmica. Onde a estática é a medição quando o fluxo é zero, no momento da pausa inspiratória quando há a pressão de platô, isso nos permite notar a distensibilidade pulmonar, e a dinâmica corresponde à pressão de pico. Ambas possuem valores de normalidade, respectivamente, de 50 a 100 ml/ cmH₂O e de 100 a 200 ml/cmH₂O. Nesse sentido, SARMENTO (2006) considera que “a monitorização da Cest permite avaliar a evolução e a resposta terapêutica como PEEP recrutativo e a mudança de decúbito prona na SARA”.

Dessa forma, podemos considerar a monitorização como um processo indispensável na prática do atendimento em unidades de terapia intensiva. Sendo um tema bem abrangente, fornecendo relevantes dados que compõem uma boa avaliação fisioterapêutica. Fundamental para que seja traçada uma conduta correspondente ao quadro clínico específico de cada paciente admitido na UTI sob uso de ventilação artificial.

Referências

FAUSTINO, Eduardo Antonio. Revista Brasileira de Terapia Intensiva: Mecânica Pulmonar de Pacientes em Suporte Ventilatório na Unidade de Terapia Intensiva. Conceitos e Monitorização. Vol.19, nº 2, p.161-169, Abril-Junho, 2007.

NET, Àlvar. Ventilação Mecânica. Ed. 3ª. RJ. Editora Revinter Ltda, 2002.

SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia em UTI- Vol.1: Avaliação e Procedimentos. Séries Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. Editora Atheneu. SP, 2006.

Especializanda: Bárbara Tinôco Sales.

A importância da Mobilização precoce na Unidade de tratamento Intensivo.

A importância da Mobilização precoce na Unidade de tratamento Intensivo.

Há 30 anos, a mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para desmame de ventilação e é a base para a recuperação funcional do paciente na UTI 1,2. Houve uma firmação do profissional fisioterapeuta dentro desta área tão restrita que é a UTI, antes visto apenas pelo manejo ventilatório. Atualmente o enfoque é outro, e mais importante vem sendo dada a mobilização precoce do paciente no leito. Pois o objetivo da fisioterapia é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame 2.

É um procedimento viável e seguro, que promove aumento da força muscular, aumentando assim a resistência do paciente e melhora do quadro respiratório e motor. A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como, exercícios motores na cama, sedestação à beira leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação.

Posicionamento adequado no leito, pode ser usado com o objetivo fisiológico de otimizar o tansporte de oxigênio, através do aumento da relação V Q, aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, aumento da clearense mucociliar, etc. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos, visam manter a integridade articular, muscular e diminui os riscos de tromboembolismo.

Outros agravantes como: imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza, são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento da hospitalização. Pacientes em VM prolongada, frequentemente apresentam fraqueza da musculatura periférica e respiratória, o que prejudicam seu estado funcional e sua qualidade de vida 3.

Bailey et al, 2010, foi o único a demonstrar detalhes na segurança e na viabilidade de se iniciar uma atividade precocemente. Segundo ele, a atividade precoce em pacientes com insuficiência respiratória é viável e não apresentou a necessidade de aumentar a equipe da UTI, mas apenas exigiu-se a elaboração de uma equipe multidisciplinar como parte das rotinas diárias, tais como: Fisiatras, Fisioterapeutas, médicos, nutricionistas, fisiologistas, enfermeiros,etc.

A mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o momento. No entanto, recentes estudos tem confirmado que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente ou não, tem sido seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI, que é o principal objetivo da fisioterapia, fazer o paciente retornar a funcionalidade e independência do mesmo1,2,3.

Palavras-chave: Fisioterapia, Imobilização, Unidade de Tratamento Intesivo.

Referências: - 1. REVISTA BRASILEIRA de terapia intensiva, 2009;

- 2. STILLER K. Physiotherapy in intensive care: towards na evidence based pratice.Chest;

- 3. KRESS J.P. Clinical Trial of early mobilization of critically ill patients. Crit Care Med. 2009;

- 4.Mobilidade Funcional.blogspot.com

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Introdução

Desmame é o processo transitório entre o suporte da ventilação mecânica artificial e a espontânea, pode ser realizada de maneira súbita ou gradual. Na maioria das vezes, o suporte é retirado de maneira súbita, logo após a estabilização do motivo que levou à ventilação mecânica. Quando o desmame é gradual, promove-se a reabilitação dos músculos respiratórios através da redução progressiva do suporte ventilatório, porém 5% a 30% destes pacientes em ventilação mecânica evoluem para um desmame difícil, ou seja, quando o paciente permanece em ventilação mecânica por um período maior que 14 a 21 dias ou quando o mesmo necessita retornar ao suporte ventilatório em menos de 24 horas para descanso da musculatura respiratória. (CORDEIRO,2007)

CAUSAS PARA DEPENDÊNCIA DO SUPORTE VENTILATÓRIO

A disfunção respiratória, à disfunção cardiovascular, à disfunção neurológica, à alteração psicológica e à alteração nutricional. A disfunção respiratória ‘geralmente causada por alterações da função ventilatória, das trocas gasosas e das propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. A cardiovascular pode ocorrer pela perda da função contrátil do miocárdio, pela alteração da perfusão ou pelo aumento da demanda de O2 pelos tecidos. A neurológica pode estar ligada ao (SNC), ou seja,pela disfunção do estimulo à ventilação (drive ventilatório) e pela passagem do estimulo nervoso pelas vias centrais( ex: coluna vertebral) ou pela alteração da condução nervosa pelos nervos periféricos, principalmente nas patologias que afetam a condução nervosa para os músculos ventilatórios. As alterações psicológicas, como o estresse e o medo, podem levar o paciente a se tornar dependente da ventilação mecânica. Como a função contrátil dos músculos ventilatórios depende de sua nutrição, um déficit nutricional pode gerar dependência da assistência ventilatória. (PRESTO,2009)

CONDIÇÕES PARA INTERRUPÇÃO DO SUPORTE VENTILATÓRIO

· Revisão da causa que levou ou mantém a necessidade de ventilação mecânica

· Drive ventilatório

· Estabilidade hemodinâmica

- FC<140bpm

- Ausência de isquemia miocárdia

- Ausência de hipotensão (drogas vasoativas: doses <5 mg/Kg/min)

· Temperatura

-Ausência de febre ( Temperatura <38° C)

· Hemoglobina (Hb)

-Hb>8-10 g/dl

· Equilíbrio acidobásico

-pH > 7,25

· Nível de consciência

-Equivalente ou próximo àquele antes da intubação

-Ausência de infusão de sedativos

-Glasgow ≥ 13

· Estabilidade metabólica

-Exames laboratoriais nos valores aceitáveis

· Trocas gasosas satisfatórias

-PaO2> 60mmhg comFiO₂ < 0,4-0,5 e PEEP < 8 cmH20

-PaO2/ FiO2 >150-200

· Capacidade de proteger as vias aéreas

-Tosse eficaz

· CV > 20 ml/kg

· PImax < - 40 cmH₂O

· PImax > 60 cmH₂O

· Fluxo expiratório > 160 L/mim

· Ausência de obstrução das vias aéreas superiores

-Teste de escape do cuff > 110ml

· Pouca quantidade de secreção nas vias aéreas

-Necessidade de aspiração com frequência superior a 2 horas

Indicativos de falha no processo do desmame: Alterações no nível de consciência ( sonolência, torpor, coma), desconforto, sudorese, aumento do trabalho respiratório.

As principais técnicas usadas para o desmame gradual são: O tubo T, a ventilação mandatória intermitente (IMV/SIMV) e a ventilação com pressão de suporte (PSV).

Protocolo baseado em evidências

Atualmente, a descrição do processo de desmame envolve alguns passos para tentar aumentar as probabilidades de sucesso no desmame e interrupção definitiva do suporte ventilatório. Em primeiro lugar sugere-se a adaptação de um protocolo, que deve ser desenvolvido por toda equipe multiprofissional, para avaliar se o paciente pode ser submetido ao TVE (peça T ou PSV). Este protocolo geralmente leva em consideração o estado neurológico do paciente, a resolução ou estabilidade da causa que mantém a necessidade de ventilação, troca gasosa adequada, estabilidade hemodinâmica e drive ventilatório. Caso haja critérios favoráveis na avaliação, submete-se o paciente ao TVE por no mínimo 30 minutos em PSV ou peça T, observando-se o padrão ventilatório, a troca gasosa , hemodinâmica e o conforto do paciente. Caso o paciente passe no TVE, ele pode ser submetido, por exemplo, à avaliação da capacidade de proteção das VA. Em seguida aqueles que superaram estes critérios são extubados. No caso de falha no TVE, deve-se permitir o repouso dos músculos ventilatórios por no mínimo, 24 horas e executar um novo TVE logo que o paciente possua critérios favoráveis.

O objetivo deste estudo é demostrar de forma didática, como promover um desmame seguro, chegando até a interrupção definitiva do suporte ventilatório, levando em consideração os níveis de evidências científicas para as diversas etapas do processo de desmame. É importante ressaltar que, atualmente , ainda não existe um parâmetro que preveja o sucesso do desmame todos os casos.

REFERÊNCIAS

PRESTO, 2009. FISIOTERAPIA NA UTI.

Sarmento, 2007.FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

CORDEIRO,2007. FISIOTERAPIA INTENSIVA

Disponível em: http://www.sobratimanaus.com/produ%C3%A7%C3%B5es-cient%C3%ADficas.php

Esp: Lúcia Gorette Ferreira Silva

Insuficiência Respiratória no Adulto

Insuficiência Respiratória no Adulto

Palavras-chave: IRA, dispnéia, inflamação

Definição

A Insuficiência Respiratória no Adulto (IRA), também conhecida como Síndrome da Dificuldade Respiratório do Adulto (SDRA) ou Síndrome da Angústia Respiratório do Adulto (SARA), ou mesmo a Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto é uma situação clínica grave, onde o sistema respiratório perde de forma súbita a capacidade de manter a troca gasosa em níveis adequados, causados por uma série de fatores, mais comumente pelo aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares e consequente edema pulmonar o qual não está ligado necessáriamente a um problema cardíaco primário.

De acordo com Sarmento (2002), os valores rotineiramente encontrados para definir a IRA são pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) menor que 60 mmHg (hipoxemia) ou pressão parcial CO2 (PaCO2) maior que 50 mmHg (hipercapnia), em ar ambiente. Deve-se sempre levar em consideração a alteração súbita e significativa dos valores basais dos gases sanguíneos.

Epidemiologia

De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), a freqüência da IRA é alta e sua incidência foi estimada em 79 casos para cada 100 mil habitantes ao ano, com variações sazonais nítidas, sendo mais freqüente no inverno. Observou-se também que a incidência é crescente com a idade, sendo que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa dos 75 aos 84 anos. A IRA tem taxa de mortalidade alta, esti­mada entre 34% e 60%. Os pacientes que sobrevivem têm uma permanência prolongada na unidade de terapia inten­siva (UTI) e apresentam significantes limitações funcionais secundárias, afetando principalmente a atividade muscular devido ao longo período acamado, que reduzem a qualidade de vida e persistem por, pelo menos, um ano após a alta hospitalar.

Fisiopatologia

A IRA é caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores de risco pulmonares ou extra pulmonares. Esses fatores de risco causam lesão pulmonar através de mecanismos diretos (aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite, politransfusão). Ocorre lesão à membrana alvéolo-capilar, independente da causa desencadeante da lesão pulmonar, com extravasamento de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

West (1996) esclarece que com a instalação da lesão, haverá uma série de eventos fisiopatológicos que irão determinar um quadro de insuficiência respiratória aguda. Com relação ao comprometimento pulmonar, a doença em seu caráter progressivo tem como característica os diferentes estágios clínicos, histopatológicos e radiográficos. Apresenta-se em 4 estágios, tais como a fase 1, inicial, dita exsudativa, com presença de taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória, seguida por um período de latência, ou fase 2, que dura, em média, 6-48 horas após a lesão, paciente apresenta-se estável clinicamente, persiste a hiperventilação, ocorrendo progressiva queda da PaO2 e hipocapnia e aumento do trabalho respiratório. Logo após, a fase 3, caracterizada por intensa taquipnéia e dispnéia, havendo diminuição da complacência pulmonar e shunt pulmonar elevado com PaCO2 co

meçando a elevar-se. Por fim, ocorre a fase 4, fase caracterizada pelas anormalidades severas na qual apresenta-se hipoxemia grave de difícil tratamento, shunt pulmonar bastante elevado acompanhado de acidose respiratória e metabólica.

Ventilação Não-Invasiva (VNI) na IRA

Sarmento (2002) informa que o critério mais comum para admissão de um paciente a tentar reverter uma IRA fazendo uso de VNI se dá através de desconforto respiratório agudo seguido de moderado-severa dispnéia, uso da musculatura acessória e taquipnéia, além da hipercapnia.

De acordo com estudos realizados por Scarpinella-Bueno et al, (1997), verificou-se que esta prática foi dada início nos anos 80, empregando a pressão positiva nas vias aéreas por meio de máscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de IRA na fase agudizada. Neste estudo, foi utilizada a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP), através de máscaras nasofaciais, mostrando-se capaz de diminuir tanto o trabalho inspiratório quanto o expiratório, melhorando a eficiência diafragmática e evitando a estafa muscular.

Existem alguns critérios para admissão desta técnica de acordo com a tabela abaixo:

Tabela 1 — Critérios de seleção do paciente em IRA para uso

da máscara de CPAP

Bom nível de consciência e cooperação;

Ausência de íleo adinâmico;

Ausência de sangramento respiratório ou digestivo;

Ausência de arritmias ou isquemia cardíaca;

Ausência de secreção respiratória copiosa;

Estabilidade hemodinâmica;

Normo ou hipocapnia;

Ausência de lesão facial.

O sistema de CPAP normalmente utilizado é composto de máscara facial ajustada ao contorno do rosto a fim de que não se permita o vazamento de gás, conectada por uma traquéia a um gerador de fluxo e a uma válvula de PEEP de 5cm H2O. A fração inspirada de O2 (FiO2) fornecida por cateter sob a máscara deve ser ajustada a fim de que se obtenha uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%. O gerador de fluxo deve ser ligado a uma fonte de ar comprimido com fluxômetro aberto em 15 litros por minuto (L/min), tendo, assim, capacidade de gerar fluxos de 100L/min (SCARPINELLA-BUENO et al 1997).

Quando se aplica VNI, a resposta inicial poderá pré-dizer sucesso ou falha no tratamento. De acordo com a literatura, não se deve esperar mais que trinta minutos à uma hora para estabelecer o insucesso do tratamento. (SARMENTO, 2002).

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) na IRA

Quando não se tem indicação ou não se obtém sucesso através da VNI, opta-se pela intubação naso ou orotraqueal viabilizando a utilização da VMI.

Sarmento (2002) preconiza que após a intubação, o paciente deverá ser conectado ao ventilador mecânico com parâmetros pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta em acordo com o médico responsável.

O III Consenso de Ventilação Mecânica (2007) estabelece que o objetivo da ventilação mecânica é promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam lesões pulmonares associadas à venti­lação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas. Afirma ainda que não existem dados suficientes para determinar se ventilação com volume-controlado ou com pressão-controlada diferem em seus efeitos sobre a morbi­dade ou mortalidade de pacientes com IRA. É indicado, quando se opta por volume controlado, a preferência na utilização de onda

de fluxo decrescente, pois essa propicia uma melhor distribuição do ar inspirado, gerando menor pressão na via aérea. Solicita ainda que, sempre que possível, a utilização de modos ventilatórios limitados em pressão. Na fase inicial, a ventilação com pressão-controlada, em um paciente adequadamente sedado, promove conforto e trabalho respiratório mínimo. Deve-se estar atento para o controle do volume corrente quando da utili­zação dessa modalidade, uma vez que ele não é garantido e, à medida que a mecânica respiratória se altera com o tratamento, o volume corrente sofre alterações na mesma proporção. Altos volumes correntes, asso­ciados a altas pressões de platô (representando a pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes com IRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O são recomendados.

Manobras de Recrutamento Alveolar

Breves períodos de CPAP (≈ 40 cmH2O) ou pressões inspiratórias elevadas (até 50-60 cmH2O) seguidas de elevação da PEEP, ou uso de posição prona, podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

Pressão positiva ao final da expiração ( PEEP)

De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), deve-se sem

pre utilizar valores de PEEP elevados em pacientes com IRA, para minimizar o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso pulmonar ao final da expiração.

Posição Prona

Equipe de intensivistas da FCECON/AM

Posição prona deve ser conside­rada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2 (necessidade de PEEP > 10 cmH2O a uma FIO2 ≥ 60% para manter SaO2 ≥ 90%) ou pacientes com IRA grave (complacência estática do sistema respiratório < 40 mL/cmH2O), a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melho­rando rapidamente. A maioria dos pacientes com IRA responde à posição prona com melhora da oxigenação, que pode persistir após o retorno à posição supina (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

Referências

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico – Rotinas Clínicas. 2ª edição. Manole. 2007.

WEST, J. B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4ª edição. Manole. 1996

III Consenso de Ventilação Mecânica. 2007.

M. A. SCARPINELLA-BUENO, C. M. LLARGES, A. M. ISOLA, M. A. HOLANDA, R. T. ROCHA, J. E. AFONSO - Uso do suporte ventilatório com pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) por meio de máscara nasofacial no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Rev Ass Med Brasil 1997. Acesso: 30.11.11

Ivana Araponga de Oliveira[1]

Ivana.fisio@r7.com

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[1] Pós-graduanda Fisioterapia em Terapia Intensiva

A importância da Fisioterapia em Terapia Intensiva quanto Especialidade

A importância da Fisioterapia em Terapia Intensiva quanto Especialidade

Tendo seu início na década de 50, durante uma crise mundial de poliomielite, a Fisioterapia Intensiva tinha como enfoque inicial o manejo dos chamados Iron Lung (ventiladores não invasivos) na atenção aos pacientes críticos e desde então, essa especialidade vem sendo reconhecida quanto a sua atuação e efetividade dentro nas Unidades de Tratamento Intensivo.

Com o passar dos anos, as Unidades de Tratamento Intensivo têm se mostrado não apenas como um simples ambiente exclusivo aos pacientes críticos, mas sim, um espaço onde o avanço tecnológico e a multidisciplinaridade; com competências específicas e inerentes à cada profissional, caminham em favor de uma assistência mais especializada e eficiente, no que se diz respeito aos cuidados intensivos, e em nosso país não foi diferente. Sendo assim, no ano de 2001, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), reconhece os primeiros Cursos de Fisioterapia Intensiva no Brasil, criando um marco quanto à atuação moderna do fisioterapeuta intensivista em território nacional.

O profissional de Fisioterapia, como membro integrante desta equipe, necessita buscar o aprimoramento educacional especializado, com o intuito de se impor perante estes avanços nos cuidados intensivos; bem como seu estabelecimento definitivo junto à equipe multiprofissional nas Unidades de Tratamento intensivo.

Mas afinal, quem é e o que faz o profissional em Fisioterapia Intensiva? O Fisioterapeuta Intensivista é aquele profissional responsável pelo diagnóstico fisioterapêutico através de uma avaliação físico-funcional, efetuando diagnósticos e terapias cinesio-funcionais, de forma que venha a auxiliar na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais do paciente crítico, atuando na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares; reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas, sendo de fundamental relevância nestes pacientes graves, devido sua maior vulnerabilidade e complicações súbitas, de forma que sua importância é reconhecida na Política de Atenção ao Paciente Crítico, na qual prevê sua obrigatoriedade em regime exclusivo na UTIs.

Atualmente são reconhecidas como intervenções competentes ao Fisioterapeuta Intensivista:

- Assistência Ventilatória: Oxigenoterapia, Assistência Ventilatória Mecânica Não-Invasiva, Assistência Ventilatória Mecânica Invasiva, Desame Ventilatório, Manobras de Higienização Brônquica, Manobras de Reexpansão Pulmonar, aspiração traqueal, atuação específica em Parada-Cárdio-Respiratória, atuação específica no transporte intra-hospitalar e extra-hospitalar, Atendimento emergencial; além das condutas de tratamento cinesio-funconais, que são secundárias em um paciente crítico, devido às prioridades de tratamento impostas à sua condição.

A considerar que o trabalho do Profissional em Fisioterapia Intensiva tem se mostrado eficiente no combate aos riscos de complicações e sofrimento à estes pacientes críticos, pode-se afirmar que a atuação do Fisioterapeuta Especialista em UTI, implica não somente em benefícios àquele que necessita de sua atenção, mas sim, para a saúde pública como um todo. Como produto deste reconhecimento, no ano de 2011, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconheceu a Fisioterapia em Terapia Intensiva como especialidade do profissional fisioterapeuta através da RESOLUÇÃO COFFITO Nº 392, de 04 de outubro de 2011; firmando de vez a importância deste profissional junto à equipe multiprofissional na atenção à saúde de pacientes criticamente enfermos nas Unidades de Tratamento Intensivo no Brasil.

Esp. José Alexandre Pires de Almeida

HIPERVENTILAÇAO PULMONAR

HIPERVENTILAÇAO PULMONAR

PALAVRA-CHAVE: Hiperinsuflação manual, fisioterapia respiratória, bag squeezing.

A manobra de Hiperinsuflação Manual, também conhecida como bag squeezing, foi descrita em 1968 por Clement e Hubsch. Consiste em uma série de excursões respiratórias amplas, profundas, com uma pausa inspiratória de 3 segundos, seguida de rápida expiração para simular a tosse. É uma técnica freqüentemente utilizada pelo fisioterapeuta no Centro de Terapia Intensiva (CTI) para assistir ao paciente sob ventilação mecânica, tanto na prevenção do colapso pulmonar e retenção de secreções, como no tratamento de atelectasias e infecções bronco pulmonares. Originalmente, esta manobra era realizada de forma manual, por meio de uma bolsa ressuscitadora, tipo AMBU, acoplada ao paciente através de uma máscara facial, peça bucal ou um tubo endotraqueal, um volume de aproximadamente 1 litro com oxigênio puro era liberado a cada compressão da bolsa e as pressões nas vias aéreas ficavam entre 20 e 40 cm H2O. O princípio fisiológico do seu funcionamento consiste nas fases da tosse. Dois profissionais eram necessários para a realização deste procedimento, um, primeiramente, aplicava as hiperinsuflações pulmonares pela compressão da bolsa, média de 6 compressões lentas e consecutivas, seguidas de um pausa inspiratória e rápida liberação, o outro profissional, em seguida, realizava vibro-compressões manuais no tórax do paciente. Este método era denominado de "bag squeezing". As secreções mobilizadas para as vias aéreas centrais eram removidas por meio da aspiração traqueal ou tosse. Outros autores como, Windsor HM, Harrison GA, Nicholson TJ - "Bag squeezing method" a physiotherapeutic tecnique. Med J Aust, 1972; 2: 829-832, nos anos seguintes, propuseram novas formas de aplicação da técnica.

A hiperinsuflaçao manual tem eficácia em pacientes entubados e dependentes de ventilação mecânica por que promove o aumento de fluxo inspiratório passivo e da taxa de fluxo expiratório, simulando assim a mecânica da tosse. A técnica deve ser associada à compressão dinâmica das vias aéreas para melhorar a higiene brônquica. Stiller8 relatou a melhora na complacência pulmonar e na oxigenação até duas horas após o tratamento. Paratz et al.verificaram em 16 pacientes sob ventilação mecânica, com média de idade de 65 anos, a melhora da mecânica respiratória e da troca gasosa. O excesso de volume corrente gerado e o aumento da pressão nas vias aéreas podem causar danos ao paciente como volutrauma e barotrauma. Esse barotrauma e volutrauma secundários podem, por sua vez, causar extravasamento de ar, proteínas e fluídos da via aérea e vasos, para dentro do tecido pulmonar; podendo causar assim pneumotórax, pneumomediastino, derrame pleural e edema pulmonar. A queda na saturação de oxigênio pode observada em algumas crianças, especialmente as de menor idade. Eventos adversos mais tardios foram relatados, como a rigidez pulmonar, a diminuição das trocas gasosas e a presença de edema pulmonar. O efeito da HM sobre a condição cardiocirculatória dos pacientes tem sido discutido, para esclarecer o que é adaptação fisiológica à manobra, e o que configura desequilíbrio que pode colocar o paciente em risco de complicações e morte.

Apesar de existirem poucos estudos demonstrando a eficácia da hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico, o seu uso parece ser uma alternativa mais segura em relação ao reanimador manual para instituição da hipe­rinsuflação terapêutica em UTI.

ESPECIALIZANDO: CAMILO GONÇALVES TÉLES DA SILVA

REFERENCIAS

http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1246.pdf Impacto hemodinâmico e respiratório da técnica da Hiperinsuflação manual em crianças sob ventilação mecânica, Publicado em: 08/03/2008) Acesso em 05/11/20011.http://fisioterapiaemterapiaintensiva.blogspot.com/2008/09/hiperinsuflao-pulmonar-com-o-ventilador.html(Manobra de Hiperinsuflação pulmonar com ventilador mecânico, Publicado em: 16/09/2008) Acesso em 05/11/2011.http://rbti.org.br/rbti/download/artigo_2010614155711.pdf

(O Uso da Hiperinsuflação como Recurso Fisioterapêutico em Unidade de Terapia Intensiva, Publicado em: 06/07/2007) Acesso em: 05/11/2011.