O uso de Pressão positiva nas Vias Aéreas via EzPAP

O uso de Pressão positiva nas Vias Aéreas via EzPAP®

A RPPC ou respiração com pressão positiva contínua nas vias aéreas consiste na aplicaçãoterapêutica de uma PEEP durante a respiração espontânea, de forma que seja ministrado um alto fluxo de mistura gasosa durante a fase inspiratória e níveis ajustáveis de PEEP na fase expiratória (AZEREDO, 1994);baseado nestefundamento, a técnica de utilização do EzPAP® tem se mostrado eficiente no tratamento e prevenção de atelectasias, aumento da reexpansão pulmonar e facilitação para a higienização brônquica.

O diferencial básico na utilização do EzPAP® é que ele é um dispositivo de baixo custo, e diferentementede outras modalidades, capazes de proporcionar PEP terapia (como o RPPI), a pressão positiva nas vias aéreas com oEzPAP® aumenta durante a expiração e diminui durante a inspiração e no caso da RPPI, a pressão nas Vias Aéreas retornam à pressão atmosférica durante a expiração. No caso da técnica com o EzPAP® há uma favorecimento para um aumento da Capacidade Residual Funcional (AARC ClinicalPracticeGuideline, 1993), pois utiliza-se do Efeito Coandă, de forma que a fonte de gás é “amplificada” em até 4 vezes em relação à sua fonte inicial; por exemplo, um fluxo de 8 L/min entregará cerca de 32 L/min ao paciente com a utilização da peça de EzPAP®, criando assim, uma pressão positiva nas Vias Aéreas do paciente.

Vantagens da utilização do EzPAP®:

· Circuito “paciente/PEEP” integrados

· Baixocusto de aplicação

· PressãoPositivaInspiratória e Expiratória

· Pausarespiratória com pressãopositiva

· Aplicação versátil com máscara ou bocal

· Permite terapia por inalação e nebulização

· Pressão de terapia pode ser monitorada através de manômetro de pressão.

· Pode ser ministrado à pacientes em pós-operatórios sob sedação e que não respondem ao inspirômetro de incentivo

· Pacientes incapazes de desempenhar respirações profundas durante exercícios em função de dor ou ausência de cooperação

Passos a serem seguidos na utilização do EzPAP®:

· Ajustar a taxa de fluxo . Começar com 5 L/min e aumentaraté a pressão positiva desejada;

· Começar com pressão de 5cm H2O podendo ser ajustada à pressão máxima de 20 cm H2O

· Instruir o paciente para inspirar e expirar normalmente através da peça bucal ou máscara (quando consciente ou com capacidade de compreensão preservada);

· Verificar e monitorar a pressão de terapia.

Indicações:

· Atelectasia

· Pacientes com dificuldade para respiração profunda devido à dor ou ausência de cooperação

· Pacientes com dificuldade para seguir instruções básicas de treinos respiratórios e consequentemente, uma respiração inadequada

· Pacientes com a habilidade inspiratória comprometida ou inadequada

· Potencializar pacientes submetidos à RPPI

· Potencializar a administração de medicamentos em conjunto à abertura das Vias Aéreas

Referências Bibliográficas:

· AARC Clinical Practice Guideline: Use of PAP Adjuncts to Bronchial Hygiene Therapy.Respir.Care 1993; 38, p. 516-520

· AZEREDO, C. A. C. Ventilação Mecânica – Invasiva e Não Invasiva. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.

· Vídeo de Instruções para utilização do EzPAP® da DHD Healthcare Corporation em http://www.youtube.com/watch?v=daXC_Y-7W2E

· Vídeo de Instruções para utilização do EzPAP® da UC San Diego – Schoolof Medicine/ DivisionofPulmonary&CriticalCare Medicine em http://www.youtube.com/watch?v=bIb7LPUM2yU

Esp. José Alexandre Pires de Almeida - Pós graduando em fisioterapia intensiva SOBRATI MANAUS/ FISIOCURSOS MANAUS

Controle Central da Respiração

Controle Central da Respiração

A respiração possui tanto o controle voluntário quanto o involuntário. O controle voluntário existe para que possamos realizar outras funções na qual sem ele seria impossível de realizar, um exemplo disso é a fonação. O controle involuntário nos mantém respirando maior parte do tempo, pois durante a maior parte do tempo nem nos lembramos de estarmos respirando.

O processo automático da respiração origina-se em impulsos, que vem do tronco cerebral. A natureza periódica da inspiração é controlada por neurônios localizados na ponte e médula, os quais são denominados centros respiratórios.

São reconhecidos três grupos principais de neurônios:

Centro respiratório medular na formação reticular da medula abaixo do assoalho do quarto ventrículo, este compreende duas áreas:

Grupo respiratório dorsal (GRD) – Encontra-se no núcleo do feixe solitário, e recebe os aferentes dos pares dos nervos cranianos IX e X (glossofaríngeo e vago). Enviam eferentes para os motoneurônios frênicos, no diafragma, e para o grupo respiratório ventral (dois tipos d

e neurônios respiratórios).

Grupo respiratório ventral (GRV) – Possui neurônios inspiratórios que enviam eferentes para os músculos intercostais e escalenos, e neurônios expiratórios, comandando os músculos abdominais. Localiza-se no nível dos núcleos retro e para-ambíguo. Recebe informações do GRD e o funcionamento dos centros descritos, ainda está sendo elucidado e sua compreensão ainda não é completa. A teoria mais aceita atualmente é a da “inibição fásica”. Nessa teoria, um ativador da inspiração central estimularia as células do GRD. A inspiração seria então provocada pelas células alfa. Entretanto, quando estimuladas às células beta até certo limiar, have

ria a inibição do gerador da atividade inspiratória central, e assim interrupção da inspiração e o início da expiração espontânea.

Centro pneumotáxico – Encontra-se no núcleo parabraquial medial e atua modulando a interrupção da inspiração. Essa interrupção se dá através de variados estímulos químicos ou mecânicos. Pode também transmitir sinais hipotalâmicos para os centros bulbares, o que explicaria as respostas ventilatórias às emoções e às variações de temperatura.

Centro respiratório apnêustico localiza-se na porção inferior da protuberância e envia impulsos elétricos para o núcleo respiratório dorsal, prevenindo ou retardando o ponto limitante do Sinal Inspiratório em Rampa. Isto é, tem uma função oposta à do centro pneumotáxico. O volume pulmonar aumenta progressivamente e apenas, ocasionalmente, ocorrem pequenos suspiros expiratórios. A função deste centro ainda não está totalmente esclarecida, mas é provável que em associação com o centro pneumotáxico controle a profundidade e duração da inspiração.

No contexto do controle da ventilação é crucialmente importante que os grupos musculares operem de maneira coordenada e isso constitui responsabilidade do controlador central. Um quimiorreceptor é um receptor que responde a uma alteração na composição química do sangue ou outros fluidos em torno de si.

Os quimiorreceptores mais importantes no controle da respiração são os:

Quimiorreceptores periféricos – São dois tipos: carotídeos (localizados na divisão da artéria carótida comum em externa e interna). São pequenos nódulos rosados de baixo peso. Possuindo vascularização especial, suas fibras nervosas se reúnem no IX par craniano (glossofaríngeo). Estipula-se que a resposta à hipóxia seja quase que totalmente consequência do estímulo dos corpos carotídeos. A acidose induz a hiperventilação e a alcalose o oposto (hipoventilação).

Aferentes vagais bronco parenquimatosos – Possuem papel preponderante na regulação do ritmo respiratório, já que com a vagotomia, há uma redução em 50% da frequência respiratória.

Mecanorreceptores – Situados ao longo da árvore brônquica, nas vias respiratórias centrais e conectados às grandes fibras mielinizadas. São sensíveis ao estiramento e, portanto, à insuflação pulmonar. A adaptação é lenta, e representa o clássico reflexo de inibição de Hering-Breuer: inspiração chama a expiração. Ao se manter a distensão pulmonar, a apnéia é mantida.

Receptores de irritação – Fibras mielinizadas oriundas no epitélio nasal e da árvore brônquica. São ativados por variações significativas da pressão intra-pulmonar, pelo CO2 alveolar, pela inalação de gases irritantes, por mediadores histamínicos, etc. Seu papel é broncomotor.

Receptores J – Localizados no interstício pulmonar, em contato com os capilares. Por isso são chamados de justacapilares. Inervação é amielínica e as informações são transportadas pelas fibras C. A ativação destes receptores provoca taquipnéia.

Receptores musculares – São receptores dos músculos estriados, encontrados nos músculos respiratórios.

Variações no conteúdo sanguíneo de CO2 afetam os centros respiratórios e circulatórios. Um aumento na pressão parcial de CO2 leva a um aumento da freqüência respiratória e a uma vasoconstrição em diversas regiões. Isto favorece a eliminação de CO2 e diminui a formação do mesmo nos tecidos. Na falta de O2 ocorre uma intensificação da atividade cardíaca e respiratória cuja finalidade é corrigir a absorção e o transporte de O2.

Pós graduanda Silvana de Carvalho Araújo- Pós graduação em fisioterapia intensiva

Avaliação fisioterapeutica na UTI

Avaliação Fisioterapêutica na UTI

Especializanda: Ivana A. de Oliveira

Palavras-chave: avaliação, tratamento, diagnóstico

Com o crescimento no campo da Fisioterapia Intensiva, as exigências quanto a melhorias nas habilidades de uma avaliação competente à beira leito são cada vez mais necessárias e de suma importância ao que diz respeito principalmente a um correto direcionamento ao tratamento que promova, da forma mais rápida possível, a evolução positiva desse paciente.

De acordo com Sarmento (2007), sem uma avaliação adequada é impossível desenvolver um plano de tratamento apropriado. É através da avaliação que se permite identificar as alterações apresentadas pelo paciente e traçar os objetivos e as condutas fisioterapêuticas. Essa avaliação deve ser constante para identificar se os objetivos estão sendo atingidos ou se outras alterações podem surgir.

Existem vários protocolos que podem ser seguidos como critério de avaliação, normalmente ficando a cargo do Fisioterapeuta.

Mediante estudos realizados por Riella (et al, 2011), rotineiramente, na primeira parte deverá conter os dados pessoais do paciente, como nome, idade, endereço, número de registro do hospital, data da internação, além do diagnóstico e motivo de admissão. A segunda parte resume a história clínica e a avaliação fisioterapêutica.

A natureza das diferentes informações pertinentes ao fisioterapeuta na disposição dos

dados em uma avaliação foram divididos em variáveis principais e importantes:

· Sinais vitais: temperatura, pressão arterial, freqüência respiratória e cardíaca, ausculta pulmonar.

· Exames laboratoriais: dados importantes de informação sobre o estado geral do paciente (hemodinâmico e metabólico).

· Imagens: dados de informação sobre possíveis conseqüências pulmonares, cardíacas,

neurológicas e ortopédicas causadas pela patologia.

· Intercorrências: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada na UTI até o momento atual, sobre possíveis problemas ocorridos durante este período.

· Anamnese: observação direta e rápida do paciente sobre seu estado atual.

· Exame físico: coleta e observação de dados pertinentes às patologias específicas de cada paciente, relacionados ao tipo de tórax, padrões respiratórios, grau de sedação, noções espacial e temporal do paciente, sinais clínicos.

· Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta acerca dos

objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente no momento.

· Conduta fisioterapêutica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e técnicas

aplicadas no paciente para melhora do quadro clínico (RIELLA, et al 2011).

Normalmente, o exame físico do paciente começa pela observação do nível de consciência. Inicialmente é verificado se o paciente está acordado ou não, isso irá determinar qual escala será usada para a avaliação. Se o paciente estiver acordado, com ausência de sedação, opta-se pela utilização da Escala de Glasgow. Se o paciente estiver sedado, opta-se pela utilização da Escala de Ramsey.

Em seguida, a avaliação neurológica se faz necessária a fim de identificar possíveis comprometimentos do sistema nervoso central que necessite de intervenção imediata. Fatores como apresentação das pupilas e sensibilidade, capacidade de falar, tônus muscular e mobilidade são essenciais para avaliar possíveis lesões.

Os dados gasométricos são importantes principalmente para os pacientes que estejam em ventilação mecânica para que sejam verificados os níveis dos gases de forma invasiva, por tanto mais fidedigna. Esses dados serão interpretados de forma que garantam a devida programação dos parâmetros ventilatórios adequados a cada paciente.

Os registros de acompanhamento são realizados, normalmente, toda vez que o paciente for submetido ao tratamento fisioterapêutico, resultando numa evolução temporal dos dados do paciente. Assim, toda vez que este for acompanhado pela Fisioterapia, seus dados são anotados e arquivados para que possam ser consultados, por medida de controle e evolução, por outros profissionais da saúde, de maneira a exercer uma equipe multidisciplinar dentro de uma UTI. Como exemplo, pode-se citar um histórico das imagens obtidas desde o primeiro atendimento fisioterapêutico até o atual, a fim de se comparar uma visível melhora e/ou piora do quadro, ou até mesmo estipular novas terapias e condutas (RIELLA, et al 2011).

Baseado nessas informações, Sarmento (2007) conclui que são vários os fatores que devem ser avaliados diária e constantemente para assegurar um bom atendimento ao paciente, já que aqueles de terapia intensiva estão sujeitos a alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias e neurológicas. Uma equipe multiprofissional com conhecimento e experiência poderá diminuir a morbidade e mortalidade desses pacientes.

Referências

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico – Rotinas Clínicas. 2ª edição. Manole. 2007.

CHY, Anny, RIELLA, Caroline Leitão, CAMILOTTI, Bárbara Maria, ISRAEL, Vera Lucia - PEP: Critérios de avaliação fisioterapêutica em UTI – Soc. Bras. de Informática em Saúde 2011. Acesso: 01.02.2012

Monitorização Respiratória

Monitorização Respiratória

Palavras-chave: monitorização respiratória, mecânica ventilatória, ventilação mecânica.

Definição

A monitorização respiratória é definida como a observação contínua e/ou intermitente do comportamento da função pulmonar (SARMENTO, 2006). Nesse sentido, NET (2002), diz que a monitorização dessa substituição da função pulmonar, pelo ventilador mecânico, estará voltada a constatar que os objetivos de corrigir a hipoventilação, melhorar a oxigenação e o transporte de oxigênio serão conseguidos. Assegurando que haja uma espirometria adequada, uma análise das alterações da mecânica pulmonar, e observando a repercussão de diferentes tipos de pressão torácica e o que isso influi no sistema cardiocirculatório. No entender de FAUSTINO (2007), “a monitorização da mecânica pulmonar em pacientes sob ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva (UTI) pode fornecer dados relevantes e deve ser implementada de forma sistemática e racional”.

A ventilação mecânica é um suporte ventilatório ou uma ventilação artificial que é utilizada para substituir a função pulmonar e para cumprir com objetivos anteriormente citados. Na monitorização também são avaliados os possíveis desconfortos que podem ser produzidos a partir do uso do ventilador mecânico, das patologias que podem estar associadas e a busca pela monitorização adequada vai desde uma análise de uma radiografia até um cultivo pulmonar com cateter protegido de acordo com NET (2002).

Na monitorização é avaliada a presença de tubo orotraqueal ou traqueostomia, no ventilador mecânico são analisados quais modos e modalidades ventilatórias que serão empregados, pressão de pico, pressão de platô, o volume corrente, pressão controlada, pressão de suporte, pressão positiva expiratória final, tempo inspiratório, tempo expiratório, relação I:E, fração inspirada de oxigênio (FiO₂) e sensibilidade. Deve ser analisada também a gasometria, onde são verificados: pH; PaCO₂; HCO3; PaO₂; BE; SatO₂.

Conforme SARMENTO (2006) é necessário que seja realizada uma monitorização da musculatura respiratória, da atividade do centro respiratório e da mecânica respiratória. A monitorização da força muscular verifica se o paciente tem força para sair da prótese ventilatória, onde a força inspiratória máxima mostra se o paciente está capacitado para gerar volume adequado de ar, mantendo uma ventilação espontânea, assim como, a pressão expiratória máxima, nos indica quanto de força expiratória determinado paciente possui e se o mesmo é capaz de realizar a tosse e promover higiene brônquica adequada. Já na monitorização do centro respiratório avalia através do drive respiratório se o impulso ventilatório está elevado, o que demonstraria um aumento do trabalho respiratório durante os ciclos assistidos pelo ventilador mecânico, isto também pode ser considerado um fator determinante para indicar se há ou não capacidade do paciente em sair do uso do suporte ventilatório, além de outros testes que são realizados para que seja feito o desmame, que não serão abordados neste estudo.

Na mecânica respiratória monitoriza-se a situação pulmonar do paciente e sua evolução, este fator é de suma importância, pois, indica qual seria a melhor modalidade a ser ajustada e auxilia no planejamento do desmame. Na mecânica ventilatória são analisados: VT espontâneo; VE=VC. FR; FR espontânea; Complacência estática (Cest); Complacência dinâmica (Cdin); Resistência; Ind. de Tobin; PEEP ideal; PaO₂/FiO₂.

A complacência é uma dada relação entre a variação de volume de gás que é deslocado e a pressão necessária para manter o sistema respiratório insuflado. A mesma pode ser estática ou dinâmica. Onde a estática é a medição quando o fluxo é zero, no momento da pausa inspiratória quando há a pressão de platô, isso nos permite notar a distensibilidade pulmonar, e a dinâmica corresponde à pressão de pico. Ambas possuem valores de normalidade, respectivamente, de 50 a 100 ml/ cmH₂O e de 100 a 200 ml/cmH₂O. Nesse sentido, SARMENTO (2006) considera que “a monitorização da Cest permite avaliar a evolução e a resposta terapêutica como PEEP recrutativo e a mudança de decúbito prona na SARA”.

Dessa forma, podemos considerar a monitorização como um processo indispensável na prática do atendimento em unidades de terapia intensiva. Sendo um tema bem abrangente, fornecendo relevantes dados que compõem uma boa avaliação fisioterapêutica. Fundamental para que seja traçada uma conduta correspondente ao quadro clínico específico de cada paciente admitido na UTI sob uso de ventilação artificial.

Referências

FAUSTINO, Eduardo Antonio. Revista Brasileira de Terapia Intensiva: Mecânica Pulmonar de Pacientes em Suporte Ventilatório na Unidade de Terapia Intensiva. Conceitos e Monitorização. Vol.19, nº 2, p.161-169, Abril-Junho, 2007.

NET, Àlvar. Ventilação Mecânica. Ed. 3ª. RJ. Editora Revinter Ltda, 2002.

SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia em UTI- Vol.1: Avaliação e Procedimentos. Séries Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. Editora Atheneu. SP, 2006.

Especializanda: Bárbara Tinôco Sales.

A importância da Mobilização precoce na Unidade de tratamento Intensivo.

A importância da Mobilização precoce na Unidade de tratamento Intensivo.

Há 30 anos, a mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para desmame de ventilação e é a base para a recuperação funcional do paciente na UTI 1,2. Houve uma firmação do profissional fisioterapeuta dentro desta área tão restrita que é a UTI, antes visto apenas pelo manejo ventilatório. Atualmente o enfoque é outro, e mais importante vem sendo dada a mobilização precoce do paciente no leito. Pois o objetivo da fisioterapia é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame 2.

É um procedimento viável e seguro, que promove aumento da força muscular, aumentando assim a resistência do paciente e melhora do quadro respiratório e motor. A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como, exercícios motores na cama, sedestação à beira leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação.

Posicionamento adequado no leito, pode ser usado com o objetivo fisiológico de otimizar o tansporte de oxigênio, através do aumento da relação V Q, aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, aumento da clearense mucociliar, etc. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos, visam manter a integridade articular, muscular e diminui os riscos de tromboembolismo.

Outros agravantes como: imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza, são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento da hospitalização. Pacientes em VM prolongada, frequentemente apresentam fraqueza da musculatura periférica e respiratória, o que prejudicam seu estado funcional e sua qualidade de vida 3.

Bailey et al, 2010, foi o único a demonstrar detalhes na segurança e na viabilidade de se iniciar uma atividade precocemente. Segundo ele, a atividade precoce em pacientes com insuficiência respiratória é viável e não apresentou a necessidade de aumentar a equipe da UTI, mas apenas exigiu-se a elaboração de uma equipe multidisciplinar como parte das rotinas diárias, tais como: Fisiatras, Fisioterapeutas, médicos, nutricionistas, fisiologistas, enfermeiros,etc.

A mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o momento. No entanto, recentes estudos tem confirmado que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente ou não, tem sido seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI, que é o principal objetivo da fisioterapia, fazer o paciente retornar a funcionalidade e independência do mesmo1,2,3.

Palavras-chave: Fisioterapia, Imobilização, Unidade de Tratamento Intesivo.

Referências: - 1. REVISTA BRASILEIRA de terapia intensiva, 2009;

- 2. STILLER K. Physiotherapy in intensive care: towards na evidence based pratice.Chest;

- 3. KRESS J.P. Clinical Trial of early mobilization of critically ill patients. Crit Care Med. 2009;

- 4.Mobilidade Funcional.blogspot.com

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Introdução

Desmame é o processo transitório entre o suporte da ventilação mecânica artificial e a espontânea, pode ser realizada de maneira súbita ou gradual. Na maioria das vezes, o suporte é retirado de maneira súbita, logo após a estabilização do motivo que levou à ventilação mecânica. Quando o desmame é gradual, promove-se a reabilitação dos músculos respiratórios através da redução progressiva do suporte ventilatório, porém 5% a 30% destes pacientes em ventilação mecânica evoluem para um desmame difícil, ou seja, quando o paciente permanece em ventilação mecânica por um período maior que 14 a 21 dias ou quando o mesmo necessita retornar ao suporte ventilatório em menos de 24 horas para descanso da musculatura respiratória. (CORDEIRO,2007)

CAUSAS PARA DEPENDÊNCIA DO SUPORTE VENTILATÓRIO

A disfunção respiratória, à disfunção cardiovascular, à disfunção neurológica, à alteração psicológica e à alteração nutricional. A disfunção respiratória ‘geralmente causada por alterações da função ventilatória, das trocas gasosas e das propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. A cardiovascular pode ocorrer pela perda da função contrátil do miocárdio, pela alteração da perfusão ou pelo aumento da demanda de O2 pelos tecidos. A neurológica pode estar ligada ao (SNC), ou seja,pela disfunção do estimulo à ventilação (drive ventilatório) e pela passagem do estimulo nervoso pelas vias centrais( ex: coluna vertebral) ou pela alteração da condução nervosa pelos nervos periféricos, principalmente nas patologias que afetam a condução nervosa para os músculos ventilatórios. As alterações psicológicas, como o estresse e o medo, podem levar o paciente a se tornar dependente da ventilação mecânica. Como a função contrátil dos músculos ventilatórios depende de sua nutrição, um déficit nutricional pode gerar dependência da assistência ventilatória. (PRESTO,2009)

CONDIÇÕES PARA INTERRUPÇÃO DO SUPORTE VENTILATÓRIO

· Revisão da causa que levou ou mantém a necessidade de ventilação mecânica

· Drive ventilatório

· Estabilidade hemodinâmica

- FC<140bpm

- Ausência de isquemia miocárdia

- Ausência de hipotensão (drogas vasoativas: doses <5 mg/Kg/min)

· Temperatura

-Ausência de febre ( Temperatura <38° C)

· Hemoglobina (Hb)

-Hb>8-10 g/dl

· Equilíbrio acidobásico

-pH > 7,25

· Nível de consciência

-Equivalente ou próximo àquele antes da intubação

-Ausência de infusão de sedativos

-Glasgow ≥ 13

· Estabilidade metabólica

-Exames laboratoriais nos valores aceitáveis

· Trocas gasosas satisfatórias

-PaO2> 60mmhg comFiO₂ < 0,4-0,5 e PEEP < 8 cmH20

-PaO2/ FiO2 >150-200

· Capacidade de proteger as vias aéreas

-Tosse eficaz

· CV > 20 ml/kg

· PImax < - 40 cmH₂O

· PImax > 60 cmH₂O

· Fluxo expiratório > 160 L/mim

· Ausência de obstrução das vias aéreas superiores

-Teste de escape do cuff > 110ml

· Pouca quantidade de secreção nas vias aéreas

-Necessidade de aspiração com frequência superior a 2 horas

Indicativos de falha no processo do desmame: Alterações no nível de consciência ( sonolência, torpor, coma), desconforto, sudorese, aumento do trabalho respiratório.

As principais técnicas usadas para o desmame gradual são: O tubo T, a ventilação mandatória intermitente (IMV/SIMV) e a ventilação com pressão de suporte (PSV).

Protocolo baseado em evidências

Atualmente, a descrição do processo de desmame envolve alguns passos para tentar aumentar as probabilidades de sucesso no desmame e interrupção definitiva do suporte ventilatório. Em primeiro lugar sugere-se a adaptação de um protocolo, que deve ser desenvolvido por toda equipe multiprofissional, para avaliar se o paciente pode ser submetido ao TVE (peça T ou PSV). Este protocolo geralmente leva em consideração o estado neurológico do paciente, a resolução ou estabilidade da causa que mantém a necessidade de ventilação, troca gasosa adequada, estabilidade hemodinâmica e drive ventilatório. Caso haja critérios favoráveis na avaliação, submete-se o paciente ao TVE por no mínimo 30 minutos em PSV ou peça T, observando-se o padrão ventilatório, a troca gasosa , hemodinâmica e o conforto do paciente. Caso o paciente passe no TVE, ele pode ser submetido, por exemplo, à avaliação da capacidade de proteção das VA. Em seguida aqueles que superaram estes critérios são extubados. No caso de falha no TVE, deve-se permitir o repouso dos músculos ventilatórios por no mínimo, 24 horas e executar um novo TVE logo que o paciente possua critérios favoráveis.

O objetivo deste estudo é demostrar de forma didática, como promover um desmame seguro, chegando até a interrupção definitiva do suporte ventilatório, levando em consideração os níveis de evidências científicas para as diversas etapas do processo de desmame. É importante ressaltar que, atualmente , ainda não existe um parâmetro que preveja o sucesso do desmame todos os casos.

REFERÊNCIAS

PRESTO, 2009. FISIOTERAPIA NA UTI.

Sarmento, 2007.FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

CORDEIRO,2007. FISIOTERAPIA INTENSIVA

Disponível em: http://www.sobratimanaus.com/produ%C3%A7%C3%B5es-cient%C3%ADficas.php

Esp: Lúcia Gorette Ferreira Silva

Insuficiência Respiratória no Adulto

Insuficiência Respiratória no Adulto

Palavras-chave: IRA, dispnéia, inflamação

Definição

A Insuficiência Respiratória no Adulto (IRA), também conhecida como Síndrome da Dificuldade Respiratório do Adulto (SDRA) ou Síndrome da Angústia Respiratório do Adulto (SARA), ou mesmo a Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto é uma situação clínica grave, onde o sistema respiratório perde de forma súbita a capacidade de manter a troca gasosa em níveis adequados, causados por uma série de fatores, mais comumente pelo aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares e consequente edema pulmonar o qual não está ligado necessáriamente a um problema cardíaco primário.

De acordo com Sarmento (2002), os valores rotineiramente encontrados para definir a IRA são pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) menor que 60 mmHg (hipoxemia) ou pressão parcial CO2 (PaCO2) maior que 50 mmHg (hipercapnia), em ar ambiente. Deve-se sempre levar em consideração a alteração súbita e significativa dos valores basais dos gases sanguíneos.

Epidemiologia

De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), a freqüência da IRA é alta e sua incidência foi estimada em 79 casos para cada 100 mil habitantes ao ano, com variações sazonais nítidas, sendo mais freqüente no inverno. Observou-se também que a incidência é crescente com a idade, sendo que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa dos 75 aos 84 anos. A IRA tem taxa de mortalidade alta, esti­mada entre 34% e 60%. Os pacientes que sobrevivem têm uma permanência prolongada na unidade de terapia inten­siva (UTI) e apresentam significantes limitações funcionais secundárias, afetando principalmente a atividade muscular devido ao longo período acamado, que reduzem a qualidade de vida e persistem por, pelo menos, um ano após a alta hospitalar.

Fisiopatologia

A IRA é caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores de risco pulmonares ou extra pulmonares. Esses fatores de risco causam lesão pulmonar através de mecanismos diretos (aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite, politransfusão). Ocorre lesão à membrana alvéolo-capilar, independente da causa desencadeante da lesão pulmonar, com extravasamento de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

West (1996) esclarece que com a instalação da lesão, haverá uma série de eventos fisiopatológicos que irão determinar um quadro de insuficiência respiratória aguda. Com relação ao comprometimento pulmonar, a doença em seu caráter progressivo tem como característica os diferentes estágios clínicos, histopatológicos e radiográficos. Apresenta-se em 4 estágios, tais como a fase 1, inicial, dita exsudativa, com presença de taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória, seguida por um período de latência, ou fase 2, que dura, em média, 6-48 horas após a lesão, paciente apresenta-se estável clinicamente, persiste a hiperventilação, ocorrendo progressiva queda da PaO2 e hipocapnia e aumento do trabalho respiratório. Logo após, a fase 3, caracterizada por intensa taquipnéia e dispnéia, havendo diminuição da complacência pulmonar e shunt pulmonar elevado com PaCO2 co

meçando a elevar-se. Por fim, ocorre a fase 4, fase caracterizada pelas anormalidades severas na qual apresenta-se hipoxemia grave de difícil tratamento, shunt pulmonar bastante elevado acompanhado de acidose respiratória e metabólica.

Ventilação Não-Invasiva (VNI) na IRA

Sarmento (2002) informa que o critério mais comum para admissão de um paciente a tentar reverter uma IRA fazendo uso de VNI se dá através de desconforto respiratório agudo seguido de moderado-severa dispnéia, uso da musculatura acessória e taquipnéia, além da hipercapnia.

De acordo com estudos realizados por Scarpinella-Bueno et al, (1997), verificou-se que esta prática foi dada início nos anos 80, empregando a pressão positiva nas vias aéreas por meio de máscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de IRA na fase agudizada. Neste estudo, foi utilizada a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP), através de máscaras nasofaciais, mostrando-se capaz de diminuir tanto o trabalho inspiratório quanto o expiratório, melhorando a eficiência diafragmática e evitando a estafa muscular.

Existem alguns critérios para admissão desta técnica de acordo com a tabela abaixo:

Tabela 1 — Critérios de seleção do paciente em IRA para uso

da máscara de CPAP

Bom nível de consciência e cooperação;

Ausência de íleo adinâmico;

Ausência de sangramento respiratório ou digestivo;

Ausência de arritmias ou isquemia cardíaca;

Ausência de secreção respiratória copiosa;

Estabilidade hemodinâmica;

Normo ou hipocapnia;

Ausência de lesão facial.

O sistema de CPAP normalmente utilizado é composto de máscara facial ajustada ao contorno do rosto a fim de que não se permita o vazamento de gás, conectada por uma traquéia a um gerador de fluxo e a uma válvula de PEEP de 5cm H2O. A fração inspirada de O2 (FiO2) fornecida por cateter sob a máscara deve ser ajustada a fim de que se obtenha uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%. O gerador de fluxo deve ser ligado a uma fonte de ar comprimido com fluxômetro aberto em 15 litros por minuto (L/min), tendo, assim, capacidade de gerar fluxos de 100L/min (SCARPINELLA-BUENO et al 1997).

Quando se aplica VNI, a resposta inicial poderá pré-dizer sucesso ou falha no tratamento. De acordo com a literatura, não se deve esperar mais que trinta minutos à uma hora para estabelecer o insucesso do tratamento. (SARMENTO, 2002).

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) na IRA

Quando não se tem indicação ou não se obtém sucesso através da VNI, opta-se pela intubação naso ou orotraqueal viabilizando a utilização da VMI.

Sarmento (2002) preconiza que após a intubação, o paciente deverá ser conectado ao ventilador mecânico com parâmetros pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta em acordo com o médico responsável.

O III Consenso de Ventilação Mecânica (2007) estabelece que o objetivo da ventilação mecânica é promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam lesões pulmonares associadas à venti­lação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas. Afirma ainda que não existem dados suficientes para determinar se ventilação com volume-controlado ou com pressão-controlada diferem em seus efeitos sobre a morbi­dade ou mortalidade de pacientes com IRA. É indicado, quando se opta por volume controlado, a preferência na utilização de onda

de fluxo decrescente, pois essa propicia uma melhor distribuição do ar inspirado, gerando menor pressão na via aérea. Solicita ainda que, sempre que possível, a utilização de modos ventilatórios limitados em pressão. Na fase inicial, a ventilação com pressão-controlada, em um paciente adequadamente sedado, promove conforto e trabalho respiratório mínimo. Deve-se estar atento para o controle do volume corrente quando da utili­zação dessa modalidade, uma vez que ele não é garantido e, à medida que a mecânica respiratória se altera com o tratamento, o volume corrente sofre alterações na mesma proporção. Altos volumes correntes, asso­ciados a altas pressões de platô (representando a pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes com IRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O são recomendados.

Manobras de Recrutamento Alveolar

Breves períodos de CPAP (≈ 40 cmH2O) ou pressões inspiratórias elevadas (até 50-60 cmH2O) seguidas de elevação da PEEP, ou uso de posição prona, podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

Pressão positiva ao final da expiração ( PEEP)

De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), deve-se sem

pre utilizar valores de PEEP elevados em pacientes com IRA, para minimizar o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso pulmonar ao final da expiração.

Posição Prona

Equipe de intensivistas da FCECON/AM

Posição prona deve ser conside­rada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2 (necessidade de PEEP > 10 cmH2O a uma FIO2 ≥ 60% para manter SaO2 ≥ 90%) ou pacientes com IRA grave (complacência estática do sistema respiratório < 40 mL/cmH2O), a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melho­rando rapidamente. A maioria dos pacientes com IRA responde à posição prona com melhora da oxigenação, que pode persistir após o retorno à posição supina (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

Referências

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico – Rotinas Clínicas. 2ª edição. Manole. 2007.

WEST, J. B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4ª edição. Manole. 1996

III Consenso de Ventilação Mecânica. 2007.

M. A. SCARPINELLA-BUENO, C. M. LLARGES, A. M. ISOLA, M. A. HOLANDA, R. T. ROCHA, J. E. AFONSO - Uso do suporte ventilatório com pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) por meio de máscara nasofacial no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Rev Ass Med Brasil 1997. Acesso: 30.11.11

Ivana Araponga de Oliveira[1]

Ivana.fisio@r7.com

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[1] Pós-graduanda Fisioterapia em Terapia Intensiva