DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Introdução

Desmame é o processo transitório entre o suporte da ventilação mecânica artificial e a espontânea, pode ser realizada de maneira súbita ou gradual. Na maioria das vezes, o suporte é retirado de maneira súbita, logo após a estabilização do motivo que levou à ventilação mecânica. Quando o desmame é gradual, promove-se a reabilitação dos músculos respiratórios através da redução progressiva do suporte ventilatório, porém 5% a 30% destes pacientes em ventilação mecânica evoluem para um desmame difícil, ou seja, quando o paciente permanece em ventilação mecânica por um período maior que 14 a 21 dias ou quando o mesmo necessita retornar ao suporte ventilatório em menos de 24 horas para descanso da musculatura respiratória. (CORDEIRO,2007)

CAUSAS PARA DEPENDÊNCIA DO SUPORTE VENTILATÓRIO

A disfunção respiratória, à disfunção cardiovascular, à disfunção neurológica, à alteração psicológica e à alteração nutricional. A disfunção respiratória ‘geralmente causada por alterações da função ventilatória, das trocas gasosas e das propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. A cardiovascular pode ocorrer pela perda da função contrátil do miocárdio, pela alteração da perfusão ou pelo aumento da demanda de O2 pelos tecidos. A neurológica pode estar ligada ao (SNC), ou seja,pela disfunção do estimulo à ventilação (drive ventilatório) e pela passagem do estimulo nervoso pelas vias centrais( ex: coluna vertebral) ou pela alteração da condução nervosa pelos nervos periféricos, principalmente nas patologias que afetam a condução nervosa para os músculos ventilatórios. As alterações psicológicas, como o estresse e o medo, podem levar o paciente a se tornar dependente da ventilação mecânica. Como a função contrátil dos músculos ventilatórios depende de sua nutrição, um déficit nutricional pode gerar dependência da assistência ventilatória. (PRESTO,2009)

CONDIÇÕES PARA INTERRUPÇÃO DO SUPORTE VENTILATÓRIO

· Revisão da causa que levou ou mantém a necessidade de ventilação mecânica

· Drive ventilatório

· Estabilidade hemodinâmica

- FC<140bpm

- Ausência de isquemia miocárdia

- Ausência de hipotensão (drogas vasoativas: doses <5 mg/Kg/min)

· Temperatura

-Ausência de febre ( Temperatura <38° C)

· Hemoglobina (Hb)

-Hb>8-10 g/dl

· Equilíbrio acidobásico

-pH > 7,25

· Nível de consciência

-Equivalente ou próximo àquele antes da intubação

-Ausência de infusão de sedativos

-Glasgow ≥ 13

· Estabilidade metabólica

-Exames laboratoriais nos valores aceitáveis

· Trocas gasosas satisfatórias

-PaO2> 60mmhg comFiO₂ < 0,4-0,5 e PEEP < 8 cmH20

-PaO2/ FiO2 >150-200

· Capacidade de proteger as vias aéreas

-Tosse eficaz

· CV > 20 ml/kg

· PImax < - 40 cmH₂O

· PImax > 60 cmH₂O

· Fluxo expiratório > 160 L/mim

· Ausência de obstrução das vias aéreas superiores

-Teste de escape do cuff > 110ml

· Pouca quantidade de secreção nas vias aéreas

-Necessidade de aspiração com frequência superior a 2 horas

Indicativos de falha no processo do desmame: Alterações no nível de consciência ( sonolência, torpor, coma), desconforto, sudorese, aumento do trabalho respiratório.

As principais técnicas usadas para o desmame gradual são: O tubo T, a ventilação mandatória intermitente (IMV/SIMV) e a ventilação com pressão de suporte (PSV).

Protocolo baseado em evidências

Atualmente, a descrição do processo de desmame envolve alguns passos para tentar aumentar as probabilidades de sucesso no desmame e interrupção definitiva do suporte ventilatório. Em primeiro lugar sugere-se a adaptação de um protocolo, que deve ser desenvolvido por toda equipe multiprofissional, para avaliar se o paciente pode ser submetido ao TVE (peça T ou PSV). Este protocolo geralmente leva em consideração o estado neurológico do paciente, a resolução ou estabilidade da causa que mantém a necessidade de ventilação, troca gasosa adequada, estabilidade hemodinâmica e drive ventilatório. Caso haja critérios favoráveis na avaliação, submete-se o paciente ao TVE por no mínimo 30 minutos em PSV ou peça T, observando-se o padrão ventilatório, a troca gasosa , hemodinâmica e o conforto do paciente. Caso o paciente passe no TVE, ele pode ser submetido, por exemplo, à avaliação da capacidade de proteção das VA. Em seguida aqueles que superaram estes critérios são extubados. No caso de falha no TVE, deve-se permitir o repouso dos músculos ventilatórios por no mínimo, 24 horas e executar um novo TVE logo que o paciente possua critérios favoráveis.

O objetivo deste estudo é demostrar de forma didática, como promover um desmame seguro, chegando até a interrupção definitiva do suporte ventilatório, levando em consideração os níveis de evidências científicas para as diversas etapas do processo de desmame. É importante ressaltar que, atualmente , ainda não existe um parâmetro que preveja o sucesso do desmame todos os casos.

REFERÊNCIAS

PRESTO, 2009. FISIOTERAPIA NA UTI.

Sarmento, 2007.FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

CORDEIRO,2007. FISIOTERAPIA INTENSIVA

Disponível em: http://www.sobratimanaus.com/produ%C3%A7%C3%B5es-cient%C3%ADficas.php

Esp: Lúcia Gorette Ferreira Silva

A importância da Fisioterapia em Terapia Intensiva quanto Especialidade

A importância da Fisioterapia em Terapia Intensiva quanto Especialidade

Tendo seu início na década de 50, durante uma crise mundial de poliomielite, a Fisioterapia Intensiva tinha como enfoque inicial o manejo dos chamados Iron Lung (ventiladores não invasivos) na atenção aos pacientes críticos e desde então, essa especialidade vem sendo reconhecida quanto a sua atuação e efetividade dentro nas Unidades de Tratamento Intensivo.

Com o passar dos anos, as Unidades de Tratamento Intensivo têm se mostrado não apenas como um simples ambiente exclusivo aos pacientes críticos, mas sim, um espaço onde o avanço tecnológico e a multidisciplinaridade; com competências específicas e inerentes à cada profissional, caminham em favor de uma assistência mais especializada e eficiente, no que se diz respeito aos cuidados intensivos, e em nosso país não foi diferente. Sendo assim, no ano de 2001, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), reconhece os primeiros Cursos de Fisioterapia Intensiva no Brasil, criando um marco quanto à atuação moderna do fisioterapeuta intensivista em território nacional.

O profissional de Fisioterapia, como membro integrante desta equipe, necessita buscar o aprimoramento educacional especializado, com o intuito de se impor perante estes avanços nos cuidados intensivos; bem como seu estabelecimento definitivo junto à equipe multiprofissional nas Unidades de Tratamento intensivo.

Mas afinal, quem é e o que faz o profissional em Fisioterapia Intensiva? O Fisioterapeuta Intensivista é aquele profissional responsável pelo diagnóstico fisioterapêutico através de uma avaliação físico-funcional, efetuando diagnósticos e terapias cinesio-funcionais, de forma que venha a auxiliar na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais do paciente crítico, atuando na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares; reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas, sendo de fundamental relevância nestes pacientes graves, devido sua maior vulnerabilidade e complicações súbitas, de forma que sua importância é reconhecida na Política de Atenção ao Paciente Crítico, na qual prevê sua obrigatoriedade em regime exclusivo na UTIs.

Atualmente são reconhecidas como intervenções competentes ao Fisioterapeuta Intensivista:

- Assistência Ventilatória: Oxigenoterapia, Assistência Ventilatória Mecânica Não-Invasiva, Assistência Ventilatória Mecânica Invasiva, Desame Ventilatório, Manobras de Higienização Brônquica, Manobras de Reexpansão Pulmonar, aspiração traqueal, atuação específica em Parada-Cárdio-Respiratória, atuação específica no transporte intra-hospitalar e extra-hospitalar, Atendimento emergencial; além das condutas de tratamento cinesio-funconais, que são secundárias em um paciente crítico, devido às prioridades de tratamento impostas à sua condição.

A considerar que o trabalho do Profissional em Fisioterapia Intensiva tem se mostrado eficiente no combate aos riscos de complicações e sofrimento à estes pacientes críticos, pode-se afirmar que a atuação do Fisioterapeuta Especialista em UTI, implica não somente em benefícios àquele que necessita de sua atenção, mas sim, para a saúde pública como um todo. Como produto deste reconhecimento, no ano de 2011, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconheceu a Fisioterapia em Terapia Intensiva como especialidade do profissional fisioterapeuta através da RESOLUÇÃO COFFITO Nº 392, de 04 de outubro de 2011; firmando de vez a importância deste profissional junto à equipe multiprofissional na atenção à saúde de pacientes criticamente enfermos nas Unidades de Tratamento Intensivo no Brasil.

Esp. José Alexandre Pires de Almeida

HIPERVENTILAÇAO PULMONAR

HIPERVENTILAÇAO PULMONAR

PALAVRA-CHAVE: Hiperinsuflação manual, fisioterapia respiratória, bag squeezing.

A manobra de Hiperinsuflação Manual, também conhecida como bag squeezing, foi descrita em 1968 por Clement e Hubsch. Consiste em uma série de excursões respiratórias amplas, profundas, com uma pausa inspiratória de 3 segundos, seguida de rápida expiração para simular a tosse. É uma técnica freqüentemente utilizada pelo fisioterapeuta no Centro de Terapia Intensiva (CTI) para assistir ao paciente sob ventilação mecânica, tanto na prevenção do colapso pulmonar e retenção de secreções, como no tratamento de atelectasias e infecções bronco pulmonares. Originalmente, esta manobra era realizada de forma manual, por meio de uma bolsa ressuscitadora, tipo AMBU, acoplada ao paciente através de uma máscara facial, peça bucal ou um tubo endotraqueal, um volume de aproximadamente 1 litro com oxigênio puro era liberado a cada compressão da bolsa e as pressões nas vias aéreas ficavam entre 20 e 40 cm H2O. O princípio fisiológico do seu funcionamento consiste nas fases da tosse. Dois profissionais eram necessários para a realização deste procedimento, um, primeiramente, aplicava as hiperinsuflações pulmonares pela compressão da bolsa, média de 6 compressões lentas e consecutivas, seguidas de um pausa inspiratória e rápida liberação, o outro profissional, em seguida, realizava vibro-compressões manuais no tórax do paciente. Este método era denominado de "bag squeezing". As secreções mobilizadas para as vias aéreas centrais eram removidas por meio da aspiração traqueal ou tosse. Outros autores como, Windsor HM, Harrison GA, Nicholson TJ - "Bag squeezing method" a physiotherapeutic tecnique. Med J Aust, 1972; 2: 829-832, nos anos seguintes, propuseram novas formas de aplicação da técnica.

A hiperinsuflaçao manual tem eficácia em pacientes entubados e dependentes de ventilação mecânica por que promove o aumento de fluxo inspiratório passivo e da taxa de fluxo expiratório, simulando assim a mecânica da tosse. A técnica deve ser associada à compressão dinâmica das vias aéreas para melhorar a higiene brônquica. Stiller8 relatou a melhora na complacência pulmonar e na oxigenação até duas horas após o tratamento. Paratz et al.verificaram em 16 pacientes sob ventilação mecânica, com média de idade de 65 anos, a melhora da mecânica respiratória e da troca gasosa. O excesso de volume corrente gerado e o aumento da pressão nas vias aéreas podem causar danos ao paciente como volutrauma e barotrauma. Esse barotrauma e volutrauma secundários podem, por sua vez, causar extravasamento de ar, proteínas e fluídos da via aérea e vasos, para dentro do tecido pulmonar; podendo causar assim pneumotórax, pneumomediastino, derrame pleural e edema pulmonar. A queda na saturação de oxigênio pode observada em algumas crianças, especialmente as de menor idade. Eventos adversos mais tardios foram relatados, como a rigidez pulmonar, a diminuição das trocas gasosas e a presença de edema pulmonar. O efeito da HM sobre a condição cardiocirculatória dos pacientes tem sido discutido, para esclarecer o que é adaptação fisiológica à manobra, e o que configura desequilíbrio que pode colocar o paciente em risco de complicações e morte.

Apesar de existirem poucos estudos demonstrando a eficácia da hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico, o seu uso parece ser uma alternativa mais segura em relação ao reanimador manual para instituição da hipe­rinsuflação terapêutica em UTI.

ESPECIALIZANDO: CAMILO GONÇALVES TÉLES DA SILVA

REFERENCIAS

http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1246.pdf Impacto hemodinâmico e respiratório da técnica da Hiperinsuflação manual em crianças sob ventilação mecânica, Publicado em: 08/03/2008) Acesso em 05/11/20011.http://fisioterapiaemterapiaintensiva.blogspot.com/2008/09/hiperinsuflao-pulmonar-com-o-ventilador.html(Manobra de Hiperinsuflação pulmonar com ventilador mecânico, Publicado em: 16/09/2008) Acesso em 05/11/2011.http://rbti.org.br/rbti/download/artigo_2010614155711.pdf

(O Uso da Hiperinsuflação como Recurso Fisioterapêutico em Unidade de Terapia Intensiva, Publicado em: 06/07/2007) Acesso em: 05/11/2011.

Manovacuometria

Os músculos respiratórios realizam o trabalho da ventilação contra a resistência do sistema. Sendo assim a mensuração da força desses músculos avalia a perda relevante da eficácia do conjunto (DIAS et al.,2001)

Para que seja realizada a mensuração da força dos músculos respiratória, se faz necessário o uso de um aparelho medidor de pressão negativa e pressão positiva, chamado de manovacuômetro. O aparelho mencionado determina com precisão as alterações da musculatura respiratória, pois permite a mensuração da força da musculatura inspiratória e expiratória, determinada pela pressão negativa e pressão positiva.

A mensuração da força da musculatura respiratória tem inúmeras aplicações, como: diagnosticar insuficiência respiratória por falência muscular, diagnosticar fraqueza, fadiga e /ou falência muscular; auxiliar na elaboração de protocolos terapêuticos, entre outras funções. (ROBACHER. s.d)

A medida da pressão inspiratória é geralmente feita ao nível de volume residual e por outro lado, a medida de pressão expiratória máxima é feita a partir da capacidade pulmonar total (BOAVENTURA et al., 2004).

Os valores obtidos na avaliação com o manavacuômetro são expresso em CmH2O( centímetros de água)

A PImaxima tem seu valor compreendido em um adulto jovem na faixa de -90 a -120CmH2O, enquanto a PEmaxima tem seu valor compreendido em uma adulto jovem, na faixa de +100 a +150CmH2O. Vale ressaltar que a partir de 20 anos de idade ocorre um decréscimo nestes valores. (AZEREDO, 2002).

Como Realizar a manovacuometria.

Mensuração de PImaxima: indivíduo sentado, com o tronco em um ângulo de 90º graus com as coxas, braços relaxados na lateral do tronco, e com o nariz ocluído por um clipe nasal. O indivíduo realiza expiração até alcançar o volume residual e, então o avaliador, conecta a peça bucal do manovacuômetro na boca do avaliado que realiza um esforço inspiratório máximo.

Mensuração PEmaxima: indivíduo sentado, onde o avaliado realiza inspiração até alcançar a capacidade pulmonar total e, então, conecta-se a peça bucal do manovacuômetro enquanto o indivíduo realiza uma expiração máxima.

São realizadas 3 (três) repetições em cada variável do teste onde as 3 devem ser aceitáveis. De cada manobra anota-se o resultado onde no final da avaliação é considerado o maior valor alcançado para a avaliação.

Valores abaixo de -70 a -45 cmH₂O – fraqueza muscular inspiratória

Valores abaixo de -40 a -25 cmH₂O – falência muscular inspiratória

Realizada a mensuração, a partir dos resultados obtidos, o fisioterapeuta podera traçar um plano de tratamento direcinado exclusivamente aquele individuo, garantindo assim a eficácia do tratamento.

Autor: Silvana Araújo

A INFLUÊNCIA DO ORTOSTATISMO PASSIVO SOBRE OS ASPECTOS HEMODINÂMICOS DE PACIENTE ONCOLÓGICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - ESTUDO DE CASO

A INFLUÊNCIA DO ORTOSTATISMO PASSIVO SOBRE OS ASPECTOS HEMODINÂMICOS DE PACIENTE ONCOLÓGICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - ESTUDO DE CASO

XAVIER¹, D. S.; MENDONÇA, D.²; GLORIA, D. S.²; BAHIA, B. L.²; ROCHA, P. M. N.²; BARBOSA, H. N.²

Fisioterapeuta, Mestre em Terapia Intensiva

Fisioterapeuta, Especializando (a) em Fisioterapia Intensiva

INTRODUÇÃO

O ortostatismo passivo através da prancha ortostática é uma forma terapêutica muito utilizada nos países desenvolvidos, porém pouco evidenciada no Brasil, com presença de poucos trabalhos científicos. Essa terapêutica é importante, pois a mesma promove estímulos sensoriais, podendo melhorar o nível de consciência, neutralia a postura flexora freqüentemente adotada no leito, favorece à descarga de peso bipodal, que promove a prevenção de osteoporose por imobilismo, exigindo maior controle autonômico (VELAR & JUNIOR, 2008). A mobilização realizada precocemente é a melhor forma de prevenir os efeitos adversos do repouso prolongado na UTI, como as desordens do aparelho locomotor, maximizando a velocidades e o retorno das atividades funcionais que eram realizadas (LUQUE, et al.,2010). O objetivo deste trabalho é demonstrar a efetividade e segurança terapêutica da implementação do uso da prancha ortostática junto ao serviço de fisioterapia na unidade de tratamento intensivo, bem como relatar os efeitos do ortostatismo sobre as variáveis hemodinâmica no tratamento do paciente oncológico.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo baseou-se na busca de artigos científicos dados SCIELO, LILACS e MEDLINE. Para procura, foram utilizados os seguintes descritores: Prancha Ortostática, Ortostatismo passivo, Orthostatism, Tilt table. Após análise de literatura foi realizado um estudo de caso com uso da prancha ortostática em um paciente que encontrava-se na UTI da Fundação CECON-AM.

Para a realização do ortostatismo foi estabelicido um protocolo. Primeiramente foi observado se o paciente apresentava-se com os sinais vitais nos seus valores normais ou próximos da sua normalidade, de forma que isso não fosse um fator impeditivo para a realização do ortostatismo passivo. Depois, foi realizado higiene brônquica no paciente com o uso de shaker (3x10 repetições), aspiração endotraqueal. Em seguida o paciente foi colocado na prancha ortostática ISP®. O paciente foi submetido ao ortostatismo passivo com progressão da ângulação da prancha ortostática de aproximadamente 15 em 15 graus com intervalos de um minuto entre cada mudança de angulação. Quando o paciente atingia aproximadamente 90 graus ele permancecia na posição por 5 minutos e em seguida retornava a posição inicial de forma progressiva novamente. Foi observado antes, durante e imediatamente após os sinais vitais do paciente e sempre era mantido o diálogo com o paciente com intuito de acalmar o paciente e saber como o relato do mesmo o como ele estava se sentindo.

CASO CLÍNICO

Paciente E.O.S., sexo: M, pardo, 16 anos, com diagnóstico: neoplasia de mediastino + massa pulmonar, IRpA, síndrome da veia cava superior. No primeiro dia de realização da prancha ortostática, o paciente encontrava-se no seu 54 dia de internação na UTI, sob ventilação mecânica no modo: PSV, PS: 14cmH2O, PEEP: 5cmH2O, FiO2: 30%, obtendo aproxima um Vt: ± 0,581L/Min. Durante o ortostatismo passivo o paciente apresentou os sinais vitais com valores satisfatórios com uma variação pouco significante, como demonstrados na Tabela e gráfico 1.

1° Dia

Foi realizado novamente o ortostatismo passivo após dois dias, onde o paciente encontrava-se 56 dia de internação na UTI, respirando em ar ambiente, onde verificou-se as variáveis de sinais vitais, de forma que seus valores mais uma vez não apresentaram-se com grande significância De acordo com os dados hemodinâmicos expostos, Houve uma pequena alteração na frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial, porém não foi alterações em valores significante, nos demonstrando que não houve riscos significantes ao paciente. Quanto a SpO2, foi possível observar que durante a fase de ortostatismo houve um leve aumento nos valores, demonstrando que ocorre uma melhora das trocas gasosas durante o ortostatismo passivo.

Este fato é confirmado por Chang, et al (2004), que relata que os benefícios do uso da prancha ortostática são: deslocamento do paciente, ganho de força dos membros inferiores, melhora do nível de consciência no coma, redução do tônus muscular, prevenção de atrofia muscular, facilitar o desmame ventilatório, prevenir úlceras de pressão, melhorar a oxigenação e ventilação alveolar.

É justificável sob o aspecto custo-benefício incluir a prancha ortostática no protocolo de fisioterapia enquanto medida terapeutica eficaz e segura. No entanto, faz-se necessário realizar estudos científicos ramdomizados, para maiores esclarecimentos quanto a eficácia do método.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CHANG T.A.; BOOTS R.; HODGES W.P.;, PARATZ J. Standing with assistance of a tilt table. Intensive care: Asurvey of Australian physiotherapy

practice. Aus J Physiotherapy. V. 50, P. 51-54, 2004.

LUQUE, A.; MARTINS, C. G. G.; SILVA, M. S. S.; LANZA, F. C.; GAZZOTTI, M. R. Prancha ortostática nas Unidades de Terapia Intensiva da

cidade de São Paulo. O Mundo da Saúde-São Paulo: V: 34, P. 225-229, 2010.

VELAR, C. M.; JUNIOR, G. F. Ortostatismo passivo em pacientes comatosos na UTI – Um estudo preliminar. Revista Neurociência, V. 16, P. 16-

19, 2008.

www.fisioterapiamanaus.com.br

www.sobratimanaus.com.br