Insuficiência Respiratória no Adulto
Palavras-chave: IRA, dispnéia, inflamação
Definição
A Insuficiência Respiratória no Adulto (IRA), também conhecida como Síndrome da Dificuldade Respiratório do Adulto (SDRA) ou Síndrome da Angústia Respiratório do Adulto (SARA), ou mesmo a Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto é uma situação clínica grave, onde o sistema respiratório perde de forma súbita a capacidade de manter a troca gasosa em níveis adequados, causados por uma série de fatores, mais comumente pelo aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares e consequente edema pulmonar o qual não está ligado necessáriamente a um problema cardíaco primário.
De acordo com Sarmento (2002), os valores rotineiramente encontrados para definir a IRA são pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) menor que 60 mmHg (hipoxemia) ou pressão parcial CO2 (PaCO2) maior que 50 mmHg (hipercapnia), em ar ambiente. Deve-se sempre levar em consideração a alteração súbita e significativa dos valores basais dos gases sanguíneos.
Epidemiologia
De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), a freqüência da IRA é alta e sua incidência foi estimada em 79 casos para cada 100 mil habitantes ao ano, com variações sazonais nítidas, sendo mais freqüente no inverno. Observou-se também que a incidência é crescente com a idade, sendo que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa dos 75 aos 84 anos. A IRA tem taxa de mortalidade alta, estimada entre 34% e 60%. Os pacientes que sobrevivem têm uma permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI) e apresentam significantes limitações funcionais secundárias, afetando principalmente a atividade muscular devido ao longo período acamado, que reduzem a qualidade de vida e persistem por, pelo menos, um ano após a alta hospitalar.
Fisiopatologia
A IRA é caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores de risco pulmonares ou extra pulmonares. Esses fatores de risco causam lesão pulmonar através de mecanismos diretos (aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite, politransfusão). Ocorre lesão à membrana alvéolo-capilar, independente da causa desencadeante da lesão pulmonar, com extravasamento de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
West (1996) esclarece que com a instalação da lesão, haverá uma série de eventos fisiopatológicos que irão determinar um quadro de insuficiência respiratória aguda. Com relação ao comprometimento pulmonar, a doença em seu caráter progressivo tem como característica os diferentes estágios clínicos, histopatológicos e radiográficos. Apresenta-se em 4 estágios, tais como a fase 1, inicial, dita exsudativa, com presença de taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória, seguida por um período de latência, ou fase 2, que dura, em média, 6-48 horas após a lesão, paciente apresenta-se estável clinicamente, persiste a hiperventilação, ocorrendo progressiva queda da PaO2 e hipocapnia e aumento do trabalho respiratório. Logo após, a fase 3, caracterizada por intensa taquipnéia e dispnéia, havendo diminuição da complacência pulmonar e shunt pulmonar elevado com PaCO2 co
meçando a elevar-se. Por fim, ocorre a fase 4, fase caracterizada pelas anormalidades severas na qual apresenta-se hipoxemia grave de difícil tratamento, shunt pulmonar bastante elevado acompanhado de acidose respiratória e metabólica.
Ventilação Não-Invasiva (VNI) na IRA
Sarmento (2002) informa que o critério mais comum para admissão de um paciente a tentar reverter uma IRA fazendo uso de VNI se dá através de desconforto respiratório agudo seguido de moderado-severa dispnéia, uso da musculatura acessória e taquipnéia, além da hipercapnia.
De acordo com estudos realizados por Scarpinella-Bueno et al, (1997), verificou-se que esta prática foi dada início nos anos 80, empregando a pressão positiva nas vias aéreas por meio de máscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de IRA na fase agudizada. Neste estudo, foi utilizada a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP), através de máscaras nasofaciais, mostrando-se capaz de diminuir tanto o trabalho inspiratório quanto o expiratório, melhorando a eficiência diafragmática e evitando a estafa muscular.
Existem alguns critérios para admissão desta técnica de acordo com a tabela abaixo:
Tabela 1 — Critérios de seleção do paciente em IRA para uso
da máscara de CPAP
Bom nível de consciência e cooperação;
Ausência de íleo adinâmico;
Ausência de sangramento respiratório ou digestivo;
Ausência de arritmias ou isquemia cardíaca;
Ausência de secreção respiratória copiosa;
Estabilidade hemodinâmica;
Normo ou hipocapnia;
Ausência de lesão facial.
O sistema de CPAP normalmente utilizado é composto de máscara facial ajustada ao contorno do rosto a fim de que não se permita o vazamento de gás, conectada por uma traquéia a um gerador de fluxo e a uma válvula de PEEP de 5cm H2O. A fração inspirada de O2 (FiO2) fornecida por cateter sob a máscara deve ser ajustada a fim de que se obtenha uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%. O gerador de fluxo deve ser ligado a uma fonte de ar comprimido com fluxômetro aberto em 15 litros por minuto (L/min), tendo, assim, capacidade de gerar fluxos de 100L/min (SCARPINELLA-BUENO et al 1997).
Quando se aplica VNI, a resposta inicial poderá pré-dizer sucesso ou falha no tratamento. De acordo com a literatura, não se deve esperar mais que trinta minutos à uma hora para estabelecer o insucesso do tratamento. (SARMENTO, 2002).
Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) na IRA
Quando não se tem indicação ou não se obtém sucesso através da VNI, opta-se pela intubação naso ou orotraqueal viabilizando a utilização da VMI.
Sarmento (2002) preconiza que após a intubação, o paciente deverá ser conectado ao ventilador mecânico com parâmetros pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta em acordo com o médico responsável.
O III Consenso de Ventilação Mecânica (2007) estabelece que o objetivo da ventilação mecânica é promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam lesões pulmonares associadas à ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas. Afirma ainda que não existem dados suficientes para determinar se ventilação com volume-controlado ou com pressão-controlada diferem em seus efeitos sobre a morbidade ou mortalidade de pacientes com IRA. É indicado, quando se opta por volume controlado, a preferência na utilização de onda
de fluxo decrescente, pois essa propicia uma melhor distribuição do ar inspirado, gerando menor pressão na via aérea. Solicita ainda que, sempre que possível, a utilização de modos ventilatórios limitados em pressão. Na fase inicial, a ventilação com pressão-controlada, em um paciente adequadamente sedado, promove conforto e trabalho respiratório mínimo. Deve-se estar atento para o controle do volume corrente quando da utilização dessa modalidade, uma vez que ele não é garantido e, à medida que a mecânica respiratória se altera com o tratamento, o volume corrente sofre alterações na mesma proporção. Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô (representando a pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes com IRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O são recomendados.
Manobras de Recrutamento Alveolar
Breves períodos de CPAP (≈ 40 cmH2O) ou pressões inspiratórias elevadas (até 50-60 cmH2O) seguidas de elevação da PEEP, ou uso de posição prona, podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
Pressão positiva ao final da expiração ( PEEP)
De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), deve-se sem
pre utilizar valores de PEEP elevados em pacientes com IRA, para minimizar o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso pulmonar ao final da expiração.
Posição Prona
Posição prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2 (necessidade de PEEP > 10 cmH2O a uma FIO2 ≥ 60% para manter SaO2 ≥ 90%) ou pacientes com IRA grave (complacência estática do sistema respiratório < 40 mL/cmH2O), a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente. A maioria dos pacientes com IRA responde à posição prona com melhora da oxigenação, que pode persistir após o retorno à posição supina (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
Referências
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico – Rotinas Clínicas. 2ª edição. Manole. 2007.
WEST, J. B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4ª edição. Manole. 1996
III Consenso de Ventilação Mecânica. 2007.
M. A. SCARPINELLA-BUENO, C. M. LLARGES, A. M. ISOLA, M. A. HOLANDA, R. T. ROCHA, J. E. AFONSO - Uso do suporte ventilatório com pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) por meio de máscara nasofacial no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Rev Ass Med Brasil 1997. Acesso: 30.11.11
