A
insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição patológica irreversível
caracterizada pela perda da capacidade de manutenção da homeostase pelos rins.
Os rins regulam funções vitais do organismo como equilíbrio hídrico,
ácido-básico e eletrolítico, participando de funções hormonais e regulação da
pressão arterial. O paciente com IRC necessita de terapia dialítica, como
hemodiálise e diálise peritonial para sobrevivência, pois elas substituem parcialmente
a função dos rins comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma solução
definitiva mediante transplante renal (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).
O
rim e o pulmão trabalham intimamente relacionados, desta forma os indivíduos
com insuficiência renal crônica podem ter seu sistema respiratório bastante
afetado devido ao desequilíbrio ácido-básico, além de sobrecarga volêmica e
perda da força muscular causada por hemodiálise anterior. Os indivíduos
transplantados além de apresentarem essas alterações, devido à terapia de
imunossupressão também estão mais sujeitos a infecções respiratórias e
complicações durante a ventilação mecânica, assim, deve-se ter especial atenção
à fase de desmame da VM e saber qual o melhor momento para proceder a extubação
(SILVA, 2003).
Os músculos
responsáveis pelo ato respiratório, como diafragma, intercostais, entre outros,
são classificados como músculos esqueléticos e podem apresentar diminuição das
propriedades de força e endurance muscular decorrente da miopatia urêmica. O
déficit ventilatório decorrente desse comprometimento na musculatura
respiratória, associado a outros comprometimentos teciduais pulmonares,
compromete a função desse sistema, contribuindo para a diminuição da capacidade
pulmonar (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).
A
realização da hemodiálise em paciente com insuficiência renal altera de maneira
significativa a sua função pulmonar (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES,
2011).
No
entanto é observado nestes pacientes que além do comprometimento de fundo
renal, também podem apresentar desconfortos respiratórios pouco explicados na
literatura. Acredita-se que grande parte desta sintomatologia seja em
decorrência de edemas agudos pulmonares em decorrência da uremia. No entanto,
estas alterações fisiopatológicas são responsáveis por mudanças significativas
de volumes e capacidades
pulmonares,
assim como pressão inspiratória e pressão expiratória máximas, que reflete a
força de musculatura respiratória do paciente dialítico. Mudanças nestas
variáveis aumentam a gravidade do paciente, levando-os à insuficiência
respiratória aguda (DUARTE;
MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).
O
paciente com IRC em diálise pode desenvolver disfunções em vários sistemas,
como muscular, ósseo, cardiovascular, metabólico e respiratório (CURY; BRUNETTO;
AYDOS, 2010).
Recentemente
vários estudos tem tornado evidente que muitas das alterações pulmonares
presente em pacientes portadores de IRC, tem base na influência direta de
volumes pulmonares e força de musculatura respiratória. No entanto, ainda é
pouco expressivo na literatura artigos que discutem e explicam de forma clara,
até que ponto a própria IRC ou até mesmo o tratamento dialítico pode interferir
na função respiratória destes pacientes (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES,
2011).
Os
autores propõem como principais distúrbios associados a esses resultados: edema
pulmonar crônico e, muitas vezes, subclínico, diminuição da albumina sérica com
consequente desequilíbrio hídrico e protéico na microcirculação, fibrose
intersticial e calcificações do parênquima pulmonar e árvore brônquica,
infecções de repetição, alveolite e fibrose por corticoterapia nos pacientes em
imunossupressão em uso desse medicamento (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).
Quando
a função renal entra em falência podemos entender que o pulmão será diretamente
afetado, isso ocorre não só devido às alterações no equilíbrio ácido-básico,
mas também pelo fato do rim ter como função equilibrar a quantidade de liquido
corporal, e um desequilíbrio nesse sentido afetará também o pulmão por
sobrecarga volêmica (SILVA, 2003).
São encontradas
outras complicações do tecido pulmonar nos pacientes com IRC, tais como: edema
pulmonar, derrame pleural (principalmente no paciente terminal com IRC),
fibrose e calcificação pulmonar e pleural, hipertensão pulmonar, diminuição do
fluxo sanguíneo capilar pulmonar e hipoxemia (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).
Existem
ainda déficits no fornecimento de O2 para os músculos em consequência da
diminuição da microcirculação periférica, diminuição da síntese de ATP muscular
por deficiências na utilização de carboidratos, indícios de resistência à
insulina e alterações das enzimas glicoliticas e redução da oxidação dos ácidos
graxos (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).
Uma
queda no bicarbonato (HCO3) ocasionará uma hiperventilaçao com o objetivo de
diminuir o gás carbônico (CO2) e trazer o pH de volta a situação de
normalidade. Já o aumento do HCO3 levará o individuo à hipoventilaçao também
como objetivo de manter o pH sanguíneo em equilíbrio (SILVA, 2003).
Foi
possível observar queda de volume corrente e capacidade vital após a realização
da hemodiálise, porém, somente a capacidade vital apresentou diminuição
significante em relação à medida inicial. No entanto, mesmo não sendo observada
significativa queda no volume corrente, a diminuição deste parâmetro corrobora
com diversos estudos os quais apresentam diminuição ventilatória em função da
hemodiálise (DUARTE;
MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).
As
modificações encontradas nos sistemas muscular, metabólico, circulatório e
pulmonar podem estar envolvidas de forma direta na diminuição da função
pulmonar e na capacidade funcional do paciente com IRC e aparentam não estar
totalmente revertidas após o transplante renal. Não se sabe ao certo qual o
fator que mais agride a capacidade funcional desses pacientes. Destaca-se, como
hipóteses deste estudo, que as complicações musculares da IRC afetam de forma
significativa a musculatura respiratória, prejudicando a função pulmonar e a
capacidade funcional dos pacientes em hemodiálise e que as alterações
pulmonares e de capacidade funcional estão presentes nos pacientes mesmo após o
transplante renal (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).
A
capacidade vital apresentou queda significativa do seu valor após a realização
da hemodiálise. Ambas as medidas (PI Max e PE Max) apresentaram quedas
estatisticamente significantes após a realização da hemodiálise (DUARTE;
MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).
A
diminuição da capacidade funcional é de causa multifatorial, incluindo
problemas cardiovasculares, respiratórios e musculares, nos quais as
capacidades de captar, transportar e utilizar o O2 podem estar prejudicadas
(CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).
No
caso de complicações pulmonares e necessidade do uso da ventilação mecânica
isso pode ser extremamente critico, pois, a ventilação com pressão positiva
causa uma hipoperfusão renal o que diminui ainda mais a funcionalidade, que
para esses pacientes é extremamente crítico levando em consideração que já
possuem uma função renal naturalmente diminuída devido à fisiopatologia da própria
doença (SILVA, 2003).
A hipótese de que a diminuição de volume corrente é consequência
de hipoventilação devido ao efeito direto de acetato no centro respiratório, o
que ainda não foi totalmente comprovado. O motivo mais provável para este
resultado é a perda de CO2 que ocorre através do filtro da hemodiálise em
quantidade suficiente para ocasionar decréscimo de CO2 arterial, com uma
consequente diminuição do estímulo no sistema nervoso central para a manutenção
da ventilação. Portanto, para certificação desta hipótese, haveria a
necessidade de coleta de gasometria arterial imediatamente após a hemodiálise (DUARTE;
MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).
A
diminuição da força muscular tanto inspiratória quanto expiratória encontrada
nos grupos Dialíticos e Transplantados demonstra que a IRC afeta de forma
significativa os músculos respiratórios, tanto inspiratórios quanto
expiratórios. Isso pode ser interpretado pela correlação positiva encontrada
entre PImax e PEmax, mostrando que a força muscular respiratória está diminuída
de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos dois componentes
(inspiratório e expiratório) e, mesmo após o transplante renal, o paciente não
parece recuperar totalmente a força muscular respiratória, revelando que outros
fatores além da uremia mantêm o déficit muscular nessa população (CURY;
BRUNETTO; AYDOS, 2010).
Os
indivíduos transplantados, devido a terapia de imunossupressão estão mais
sujeitos à infecções respiratórias e complicações durante a ventilação
mecânica, assim, deve-se ter especial atenção à fase de desmame e posterior
extubação (SILVA, 2003).
Os
índices preditivos de desmame da ventilação mecânica utilizados e consagrados
na população geral podem ser utilizados também nos pacientes renais crônicos
transplantados. Contudo devemos ter especial atenção com a pressão inspiratória
máxima (PImáx), que mostrou-se diminuída (SILVA, 2003).
Referências:
CURY,
Juliana; BRUNETTO, Antonio; AYDOS, Ricardo. Efeitos negativos da insuficiência renal crônica sobre a função pulmonar
e a capacidade funcional. Artigo Cientifico (Rev Bras Fisioter, São Carlos,
v. 14, n. 2, p. 91-8, mar./abr. 2010). Dourados, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v14n2/aop008_10.pdf. Acesso em:
30/10/2013.
SILVA, Luciana
D. Índices preditivos de desmame da
ventilação mecânica associados ao sucesso/falha na extubação de pacientes
transplantados renais. Dissertação de Mestrado. São Paulo, 2003. Disponível
em: http://ww
