O uso de Pressão positiva nas Vias Aéreas via EzPAP

O uso de Pressão positiva nas Vias Aéreas via EzPAP®

A RPPC ou respiração com pressão positiva contínua nas vias aéreas consiste na aplicaçãoterapêutica de uma PEEP durante a respiração espontânea, de forma que seja ministrado um alto fluxo de mistura gasosa durante a fase inspiratória e níveis ajustáveis de PEEP na fase expiratória (AZEREDO, 1994);baseado nestefundamento, a técnica de utilização do EzPAP® tem se mostrado eficiente no tratamento e prevenção de atelectasias, aumento da reexpansão pulmonar e facilitação para a higienização brônquica.

O diferencial básico na utilização do EzPAP® é que ele é um dispositivo de baixo custo, e diferentementede outras modalidades, capazes de proporcionar PEP terapia (como o RPPI), a pressão positiva nas vias aéreas com oEzPAP® aumenta durante a expiração e diminui durante a inspiração e no caso da RPPI, a pressão nas Vias Aéreas retornam à pressão atmosférica durante a expiração. No caso da técnica com o EzPAP® há uma favorecimento para um aumento da Capacidade Residual Funcional (AARC ClinicalPracticeGuideline, 1993), pois utiliza-se do Efeito Coandă, de forma que a fonte de gás é “amplificada” em até 4 vezes em relação à sua fonte inicial; por exemplo, um fluxo de 8 L/min entregará cerca de 32 L/min ao paciente com a utilização da peça de EzPAP®, criando assim, uma pressão positiva nas Vias Aéreas do paciente.

Vantagens da utilização do EzPAP®:

· Circuito “paciente/PEEP” integrados

· Baixocusto de aplicação

· PressãoPositivaInspiratória e Expiratória

· Pausarespiratória com pressãopositiva

· Aplicação versátil com máscara ou bocal

· Permite terapia por inalação e nebulização

· Pressão de terapia pode ser monitorada através de manômetro de pressão.

· Pode ser ministrado à pacientes em pós-operatórios sob sedação e que não respondem ao inspirômetro de incentivo

· Pacientes incapazes de desempenhar respirações profundas durante exercícios em função de dor ou ausência de cooperação

Passos a serem seguidos na utilização do EzPAP®:

· Ajustar a taxa de fluxo . Começar com 5 L/min e aumentaraté a pressão positiva desejada;

· Começar com pressão de 5cm H2O podendo ser ajustada à pressão máxima de 20 cm H2O

· Instruir o paciente para inspirar e expirar normalmente através da peça bucal ou máscara (quando consciente ou com capacidade de compreensão preservada);

· Verificar e monitorar a pressão de terapia.

Indicações:

· Atelectasia

· Pacientes com dificuldade para respiração profunda devido à dor ou ausência de cooperação

· Pacientes com dificuldade para seguir instruções básicas de treinos respiratórios e consequentemente, uma respiração inadequada

· Pacientes com a habilidade inspiratória comprometida ou inadequada

· Potencializar pacientes submetidos à RPPI

· Potencializar a administração de medicamentos em conjunto à abertura das Vias Aéreas

Referências Bibliográficas:

· AARC Clinical Practice Guideline: Use of PAP Adjuncts to Bronchial Hygiene Therapy.Respir.Care 1993; 38, p. 516-520

· AZEREDO, C. A. C. Ventilação Mecânica – Invasiva e Não Invasiva. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.

· Vídeo de Instruções para utilização do EzPAP® da DHD Healthcare Corporation em http://www.youtube.com/watch?v=daXC_Y-7W2E

· Vídeo de Instruções para utilização do EzPAP® da UC San Diego – Schoolof Medicine/ DivisionofPulmonary&CriticalCare Medicine em http://www.youtube.com/watch?v=bIb7LPUM2yU

Esp. José Alexandre Pires de Almeida - Pós graduando em fisioterapia intensiva SOBRATI MANAUS/ FISIOCURSOS MANAUS

Controle Central da Respiração

Controle Central da Respiração

A respiração possui tanto o controle voluntário quanto o involuntário. O controle voluntário existe para que possamos realizar outras funções na qual sem ele seria impossível de realizar, um exemplo disso é a fonação. O controle involuntário nos mantém respirando maior parte do tempo, pois durante a maior parte do tempo nem nos lembramos de estarmos respirando.

O processo automático da respiração origina-se em impulsos, que vem do tronco cerebral. A natureza periódica da inspiração é controlada por neurônios localizados na ponte e médula, os quais são denominados centros respiratórios.

São reconhecidos três grupos principais de neurônios:

Centro respiratório medular na formação reticular da medula abaixo do assoalho do quarto ventrículo, este compreende duas áreas:

Grupo respiratório dorsal (GRD) – Encontra-se no núcleo do feixe solitário, e recebe os aferentes dos pares dos nervos cranianos IX e X (glossofaríngeo e vago). Enviam eferentes para os motoneurônios frênicos, no diafragma, e para o grupo respiratório ventral (dois tipos d

e neurônios respiratórios).

Grupo respiratório ventral (GRV) – Possui neurônios inspiratórios que enviam eferentes para os músculos intercostais e escalenos, e neurônios expiratórios, comandando os músculos abdominais. Localiza-se no nível dos núcleos retro e para-ambíguo. Recebe informações do GRD e o funcionamento dos centros descritos, ainda está sendo elucidado e sua compreensão ainda não é completa. A teoria mais aceita atualmente é a da “inibição fásica”. Nessa teoria, um ativador da inspiração central estimularia as células do GRD. A inspiração seria então provocada pelas células alfa. Entretanto, quando estimuladas às células beta até certo limiar, have

ria a inibição do gerador da atividade inspiratória central, e assim interrupção da inspiração e o início da expiração espontânea.

Centro pneumotáxico – Encontra-se no núcleo parabraquial medial e atua modulando a interrupção da inspiração. Essa interrupção se dá através de variados estímulos químicos ou mecânicos. Pode também transmitir sinais hipotalâmicos para os centros bulbares, o que explicaria as respostas ventilatórias às emoções e às variações de temperatura.

Centro respiratório apnêustico localiza-se na porção inferior da protuberância e envia impulsos elétricos para o núcleo respiratório dorsal, prevenindo ou retardando o ponto limitante do Sinal Inspiratório em Rampa. Isto é, tem uma função oposta à do centro pneumotáxico. O volume pulmonar aumenta progressivamente e apenas, ocasionalmente, ocorrem pequenos suspiros expiratórios. A função deste centro ainda não está totalmente esclarecida, mas é provável que em associação com o centro pneumotáxico controle a profundidade e duração da inspiração.

No contexto do controle da ventilação é crucialmente importante que os grupos musculares operem de maneira coordenada e isso constitui responsabilidade do controlador central. Um quimiorreceptor é um receptor que responde a uma alteração na composição química do sangue ou outros fluidos em torno de si.

Os quimiorreceptores mais importantes no controle da respiração são os:

Quimiorreceptores periféricos – São dois tipos: carotídeos (localizados na divisão da artéria carótida comum em externa e interna). São pequenos nódulos rosados de baixo peso. Possuindo vascularização especial, suas fibras nervosas se reúnem no IX par craniano (glossofaríngeo). Estipula-se que a resposta à hipóxia seja quase que totalmente consequência do estímulo dos corpos carotídeos. A acidose induz a hiperventilação e a alcalose o oposto (hipoventilação).

Aferentes vagais bronco parenquimatosos – Possuem papel preponderante na regulação do ritmo respiratório, já que com a vagotomia, há uma redução em 50% da frequência respiratória.

Mecanorreceptores – Situados ao longo da árvore brônquica, nas vias respiratórias centrais e conectados às grandes fibras mielinizadas. São sensíveis ao estiramento e, portanto, à insuflação pulmonar. A adaptação é lenta, e representa o clássico reflexo de inibição de Hering-Breuer: inspiração chama a expiração. Ao se manter a distensão pulmonar, a apnéia é mantida.

Receptores de irritação – Fibras mielinizadas oriundas no epitélio nasal e da árvore brônquica. São ativados por variações significativas da pressão intra-pulmonar, pelo CO2 alveolar, pela inalação de gases irritantes, por mediadores histamínicos, etc. Seu papel é broncomotor.

Receptores J – Localizados no interstício pulmonar, em contato com os capilares. Por isso são chamados de justacapilares. Inervação é amielínica e as informações são transportadas pelas fibras C. A ativação destes receptores provoca taquipnéia.

Receptores musculares – São receptores dos músculos estriados, encontrados nos músculos respiratórios.

Variações no conteúdo sanguíneo de CO2 afetam os centros respiratórios e circulatórios. Um aumento na pressão parcial de CO2 leva a um aumento da freqüência respiratória e a uma vasoconstrição em diversas regiões. Isto favorece a eliminação de CO2 e diminui a formação do mesmo nos tecidos. Na falta de O2 ocorre uma intensificação da atividade cardíaca e respiratória cuja finalidade é corrigir a absorção e o transporte de O2.

Pós graduanda Silvana de Carvalho Araújo- Pós graduação em fisioterapia intensiva

Avaliação fisioterapeutica na UTI

Avaliação Fisioterapêutica na UTI

Especializanda: Ivana A. de Oliveira

Palavras-chave: avaliação, tratamento, diagnóstico

Com o crescimento no campo da Fisioterapia Intensiva, as exigências quanto a melhorias nas habilidades de uma avaliação competente à beira leito são cada vez mais necessárias e de suma importância ao que diz respeito principalmente a um correto direcionamento ao tratamento que promova, da forma mais rápida possível, a evolução positiva desse paciente.

De acordo com Sarmento (2007), sem uma avaliação adequada é impossível desenvolver um plano de tratamento apropriado. É através da avaliação que se permite identificar as alterações apresentadas pelo paciente e traçar os objetivos e as condutas fisioterapêuticas. Essa avaliação deve ser constante para identificar se os objetivos estão sendo atingidos ou se outras alterações podem surgir.

Existem vários protocolos que podem ser seguidos como critério de avaliação, normalmente ficando a cargo do Fisioterapeuta.

Mediante estudos realizados por Riella (et al, 2011), rotineiramente, na primeira parte deverá conter os dados pessoais do paciente, como nome, idade, endereço, número de registro do hospital, data da internação, além do diagnóstico e motivo de admissão. A segunda parte resume a história clínica e a avaliação fisioterapêutica.

A natureza das diferentes informações pertinentes ao fisioterapeuta na disposição dos

dados em uma avaliação foram divididos em variáveis principais e importantes:

· Sinais vitais: temperatura, pressão arterial, freqüência respiratória e cardíaca, ausculta pulmonar.

· Exames laboratoriais: dados importantes de informação sobre o estado geral do paciente (hemodinâmico e metabólico).

· Imagens: dados de informação sobre possíveis conseqüências pulmonares, cardíacas,

neurológicas e ortopédicas causadas pela patologia.

· Intercorrências: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada na UTI até o momento atual, sobre possíveis problemas ocorridos durante este período.

· Anamnese: observação direta e rápida do paciente sobre seu estado atual.

· Exame físico: coleta e observação de dados pertinentes às patologias específicas de cada paciente, relacionados ao tipo de tórax, padrões respiratórios, grau de sedação, noções espacial e temporal do paciente, sinais clínicos.

· Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta acerca dos

objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente no momento.

· Conduta fisioterapêutica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e técnicas

aplicadas no paciente para melhora do quadro clínico (RIELLA, et al 2011).

Normalmente, o exame físico do paciente começa pela observação do nível de consciência. Inicialmente é verificado se o paciente está acordado ou não, isso irá determinar qual escala será usada para a avaliação. Se o paciente estiver acordado, com ausência de sedação, opta-se pela utilização da Escala de Glasgow. Se o paciente estiver sedado, opta-se pela utilização da Escala de Ramsey.

Em seguida, a avaliação neurológica se faz necessária a fim de identificar possíveis comprometimentos do sistema nervoso central que necessite de intervenção imediata. Fatores como apresentação das pupilas e sensibilidade, capacidade de falar, tônus muscular e mobilidade são essenciais para avaliar possíveis lesões.

Os dados gasométricos são importantes principalmente para os pacientes que estejam em ventilação mecânica para que sejam verificados os níveis dos gases de forma invasiva, por tanto mais fidedigna. Esses dados serão interpretados de forma que garantam a devida programação dos parâmetros ventilatórios adequados a cada paciente.

Os registros de acompanhamento são realizados, normalmente, toda vez que o paciente for submetido ao tratamento fisioterapêutico, resultando numa evolução temporal dos dados do paciente. Assim, toda vez que este for acompanhado pela Fisioterapia, seus dados são anotados e arquivados para que possam ser consultados, por medida de controle e evolução, por outros profissionais da saúde, de maneira a exercer uma equipe multidisciplinar dentro de uma UTI. Como exemplo, pode-se citar um histórico das imagens obtidas desde o primeiro atendimento fisioterapêutico até o atual, a fim de se comparar uma visível melhora e/ou piora do quadro, ou até mesmo estipular novas terapias e condutas (RIELLA, et al 2011).

Baseado nessas informações, Sarmento (2007) conclui que são vários os fatores que devem ser avaliados diária e constantemente para assegurar um bom atendimento ao paciente, já que aqueles de terapia intensiva estão sujeitos a alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias e neurológicas. Uma equipe multiprofissional com conhecimento e experiência poderá diminuir a morbidade e mortalidade desses pacientes.

Referências

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico – Rotinas Clínicas. 2ª edição. Manole. 2007.

CHY, Anny, RIELLA, Caroline Leitão, CAMILOTTI, Bárbara Maria, ISRAEL, Vera Lucia - PEP: Critérios de avaliação fisioterapêutica em UTI – Soc. Bras. de Informática em Saúde 2011. Acesso: 01.02.2012