Treinamento Muscular Inspiratório na U.T.I

Treinamento Muscular Inspiratório na U.T.I.

Esp.: Bárbara Bahia e Daniel Glória

Para ALVES, T.K ; NAJAS, C. A musculatura respiratória é de grande importância, sendo ela um dos fatores que determina quando o individuo necessitará de auxilio ventilatório podendo ser invasivo ou não-invasivo. São conhecidos como músculos respiratórios: diafragma, intercostais, escalenos, esternocleidomastóideo e abdominais.

Os músculos respiratórios são considerados músculos esqueléticos estriados, quando se toma por base a origem embriológica, morfológica e características funcionais; porém, músculos respiratórios ao serem comparados aos músculos periféricos, possuem características próprias, como o aumento do fluxo sanguíneo mediante esforço, pela grande capacidade oxidativa e a alta resistência à fadiga.

Dependendo das propriedades desses músculos respiratórios, as unidades motoras que compõe, a estrutura muscular esquelética podem ser: Unidades com alta resistência a fadiga (tipo I); Unidades com resistência intermediária a fadiga (tipo IIa); Unidades com baixa resistência fadiga (tipo IIb).Pode-se dizer então, que a resposta contrátil dependerá da composição de suas fibras.

Assim, músculos ricos em fibras tipo I conseguem suportar atividade de baixa intensidade por períodos longos; já os músculos ricos em fibras tipo II reagem bem a contrações rápidas e fortes. Logo se vê que os músculos respiratórios são uma mistura de fibras tipo I e II, estando preparado para atividades de baixa intensidade e de alta intensidade. Existem fatores que podem estar modificando estas respostas: idade, má nutrição, desuso, treinamento e aumento crônico do trabalho ventilatório.

Sendo que os dois últimos podem levar à adaptação celular com incrementos das enzimas oxidativas, e os outros fatores possivelmente resultam em atrofia tipo I; já a perda de força é resultante de atrofia das fibras tipo II.

Os programas de reabilitação pulmonar (PRP), tem por objetivo aliviar os sintomas e otimizar a função pulmonar, proporcionando ao paciente o nível mais alto possível de independência funcional, por meio de exercícios de condicionamento e fortalecimento muscular.

A fraqueza muscular periférica e respiratória, presente em indivíduos com longos períodos de internação representa fator adicional na intolerância aos esforços, na dispnéia e na qualidade de vida (Sarmiento AR et al 2002).

A participação do programa de reabilitação pulmonar (PRP) oferece resultados positivos para pacientes internados em uma unidade de tratamento intensiva (U.T.I) , como a melhora da tolerância ao exercício físico, redução da demanda ventilatória em esforço submáximo, melhora da eficiência do trabalho, diminuição da dispnéia, melhora nas atividades da vida diária e diminuição dos períodos de internação hospitalar.

Como a fraqueza dos músculos respiratórios pode estar relacionada à redução da tolerância aos esforços, ao aumento da dispnéia e à piora na qualidade de vida, o treinamento específico dessa musculatura vem sendo estudado, mas ainda persistem dúvidas e existem controvérsias a respeito de seus efeitos. Poucos estudos foram realizados comparando o treinamento físico isolado e o treinamento físico associado ao treinamento muscular respiratório.

Segundo Dekhuijzen et al., essa associação potencializa os efeitos da reabilitação pulmonar. Já Larson et al. não observaram melhora significativa na tolerância aos esforços e na qualidade de vida, quando adicionaram o treinamento muscular respiratório ao treinamento físico.

Por tudo isso, podemos analisar a importância de pesquisas sobre este assunto, para comprovar a eficácia do método ou verificar se seu efeito não apresenta importância significativa na reabilitação do individuo, na sua qualidade de vida e num rápido processo de desmame.

Referencias: Sarmiento AR, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernandez N, Mota S, et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1491-7.

Dekhuijzen R, Folgering HTM, Herwaarden CLAV. Target- flow inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1991;99:128-33.

Larson JL, Covey MK, Wirtz SE, Berry JK, Alex CG, Langbein WE et al. Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:500-7.

ALVES, T.K ; NAJAS, C.A Fisionet: Importância da Musculatura Respiratória no Processo de Desmame em Pacientes Submetidos a Ventilação. Sexta-feira, 1 de Abril de 2011.

A influência da fisioterapia respiratória sobre a pressão intracraniana

A influência da fisioterapia respiratória sobre a pressão intracraniana

Na unidade de terapia intensiva uma das principais preocupações com um paciente neurológico é a elevação da pressão intracraniana (PIC). Eles precisam de monitoração constante da pressão intracraniana e de cuidados adequados para tal especificidade, pois o mesmo em virtudes de disfunção primária pode vim a apresentar alterações secundárias, como por exemplo, a alteração hemodinâmica, que prolongue seu período de internação na UTI (TOLEDO et al, 2008).

A hipertensão intracraniana é uma entidade clínica que pode acometer os pacientes com determinadas doenças de base, como o traumatismo cranioencefalico grave. A regulação da PIC em seus valores normais é de suma importância, já que a mesma está intimamente ligada com o fluxo sanguíneo cerebral. O fluxo sanguíneo cerebral responde a variação de pressão de perfusão cerebral que é determinada através da diferença entre a pressão arterial média e a PIC. Dessa forma, quando o fluxo sanguíneo não está adequado é indicativo de que o encéfalo não esta bem perfundido, ou seja, suscetível à isquemia (SCHWAN et al, 2009).

Perante este fato de grande importância, alguns autores realizaram estudos na tentativa de demonstrar como seria o comportamento da PIC durante fisioterapia respiratória e aspiração endotraqueal.

Durante o procedimento de aspiração endotraqueal ocorreu aumento significativo da PIC, devido o reflexo de tosse. Após um período de repouso, A PIC retorna a valores de normalidade (THIESEN et al, 2005). A aspiração traqueal sempre que necessária, deve ser realizada, se possível, com circuito fechado; quando não for possível e for realizada em circuito aberto deve ser cautelosa e rápida, pois há a elevação da PIC (SCHWAN et al, 2009).

De acordo com estudos relacionados, manobras de higiene brônquica podem causar aumento transitório da PIC, porém não chega a causar efeitos deletérios a pressão de perfusão cerebral quando há equilíbrio entre a PIC e a pressão arterial media. A monitorização é a indispensável durante qualquer procedimento com pacientes susceptíveis a alterações da PIC, promovendo maior segurança (THIESEN et al, 2005).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

THIESEN, R. A., DRAGOSAVAC, D., ROQUEJANI, A., FALCÃO, A. L. E., ARAUJO, S., DANTAS FILHO, V. P., OLIVEIRA, R. A. R. A., TERZI, R. G. G. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave. In Arquivo neuropsiquiatra, v.63, n. 1, p.110-113, março 2005.

TOLEDO, C., GARRIDO, C., TRONCOSO, E., LOBO, S. M. Efeitos da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral no traumatismo cranioencefálico grave. In Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.20, n. 4, p. 339-343, 2008.

SCHWAN, G., SARAIVA, C. A. S. Pressão intracraniana, pressão arterial média e fluxo sanguíneo cerebral de um paciente neurológico durante atendimento fisioterapêutico na UTI. In Fisioterapia Brasil, v.10, n.1, Janeiro/Fevereiro 2009.

Especializanda: Débora Rodrigues

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Início previsto para Março de 2011

Es pecialização em Fisioterapia intensiva em Manaus.

Diante da repercussão positiva do desempenho apresentado pelos nossos especializandos em fisioterapia intensiva na cidade de Manaus, associado a uma grade curricular diferenciada que contempla tanto a teoria como a vivência prática, estas realizadas dentro da UTIs dos nossos hospitais conveniados, encerramos 2010 como uma das especializações em fisioterapia intensiva mais completa em fisioterapia intensiva da cidade de Manaus.

Encontramo-nos em um dos sites mais conceituados sobre Instituições e especializações do Brasil (acessar:http://www.educaedu-brasil.com/especializacao-profissionalizante-em-fisioterapia-intensiva-pos-graduacao-27509.html).

Aproveitando, estaremos iniciando uma nova turma de especialização em fisioterapia intensiva em Março de 2011, onde a partir da realização de uma prova de admissão, abriremos 30 vagas e concederemos descontos aos melhores colocados.

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A Fisioterapia intensiva na Hipertensão Intracraniana

A Fisioterapia intensiva na Hipertensão Craniana

A hipertensão intracraniana (HIC) é a síndrome clínica resultante do aumento da pressão intracraniana (PIC). No ambiente de UTI, se faz necessário de uma equipe multiprofissional em constantes atualizações e reciclagens tendo em vista um melhor tratamento para esses pacientes, pois é de extrema importância o conhecimento da patologia, para buscar o diagnóstico e a terapêutica, precoce e adequada, prevenindo assim o surgimento de lesões secundárias.

A pressão intracraniana é resultante da soma de três volumes que ocupam um total entre 1000 ml e 1600 ml que se distribuem da seguinte maneira:

• 70% de componente parenquimatoso (tecido Nervoso);
• 23% componente licórico e água extravascular;
• 7% de componente vascular.

Quando ocorre um aumento de um dos componentes, causam um efeito de massa responsável por compressões e deslocamentos denominadas de hénia encefálica.

A hipertensão intracraniana constitui um evento comum entre traumatismos cerebrais agudos graves, lesões tumorais (Neoplasias, abscessos, hematomas, cistos congênitos, granulomas) e hidrocefalia. Como a HIC está relacionado a fenômenos compressivos e isquêmicos, ocorrerá uma interferência no fluxo sanguíneo cerebral (FSC), pela diminuição da pressão da perfusão cerebral (PPC), causada pelo aumento da PIC, ou seja, a elevação da PIC acarreta a diminuição da PPC, que, por sua vez, diminui o FSC. Por esse motivo, a HIC é uma urgência neurológica e a ventilação mecânica se torna imprescindível, protegendo as vias aéreas, permitindo a sedação e evitando a hipoxemia e a hipercapnia.

Para melhor controle da HIC são realizadas algumas monitorizações neurológicas como:

Monitorização da PIC: consegue detectar o quanto antes a elevação da PIC, sua monitorização é intraventricular, permitindo a drenagem de líquor no controle da HIC, seu valor tolerável é de até 20 mmHg, podendo ser utilizado o seguinte critério:

• PIC ≤ 10 mmHg: Normal
• PIC 10 e 20 mmHg: levemente aumentada
• PIC 21 e 40 mmHg: moderadamente aumentada
• PIC acima de 40 mmHg: gravemente aumentada

 Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): o cérebro possui 2 a 3% do peso corporal, mas necessita de 20% de todo O2 consumido pelo organismo, e essa demanda é atendida pelo FSC que irá variar em função da PPC e do RVC sendo calçudo da seguinte maneira:
FSC = PPC / RVC

Sendo FSC inversamente proporcional a RVC e diretamente proporcional a PPC.
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC): é o gradiente pressórico que há entre a Pressão Arterial Media (PAM) e a Pressão Intracraniana (PIC), que deverá ser mantida ≥ a 70 mmHg para que aja uma perfusão sanguínea adequada no SNC, sendo calculado da seguinte maneira:

PPC = PAM – PIC

 Extração Cerebral de Oxigênio (ECO2) e Consumo Cerebral de Oxigênio (CCO2): a taxa de ECO2 avalia a relação entre o CCO2 e o FSC, ou seja, a oferta de oxigênio e o consumo cerebral. A ECO2 é a diferença arteriojugular das saturações de oxiemoglobina, com medida de sangue arterial geralmente obtida pela artéria radial (SaO2) e sangue venoso cerebral obtido do bulbo jugular (SjO2), utilizando esta formula:

ECO2 = SaO2 – SjO2

As faixas normais de variação da ECO2 é de 24 a 42% em adultos e 17 a 35% em crianças e da SjO2 é de 55 a 69% em adultos e 62 a 76% em crianças.
A manutenção terapêutica da ECO2 normal ou próximo do normal se associa significativamente a uma melhor evolução neurológica.

Capnometria: permite a monitorização continua do CO2 exalado por meio de um sensor adaptado a cânula de entubação, em geral o paciente deve ser mantido com PaCO2 em torno de 35 mmHg, pois a hiperventilação prolongada deverá ser evitada pelo risco de induzir isquemia cerebral por queda FSC.

Durante o período de controle da HIC, se prefere o uso da ventilação assisto- controlado modo volume controlado, para obter um maior controle do volume corrente e das modificações do FSC ocorridas pelas alterações na PaCO2, decorrentes da hipo ou hiperventilação.

Para controle da PaCO2 são necessários ajustes do Volume-minuto por meio das alterações do volume corrente/pressão inspiratória e/ou freqüência respiratória do paciente, devendo-se ter cuidado evitando elevadas freqüências respiratórias, para que não haja o auto-PEEP. Sendo também conveniente manter a saturação de O2 aproximadamente na faixa entre 96% a 98% ajustando assim, a fração inspirada de O2 juntamente com a PEEP, adequada à situação respiratória em questão, e que a utilização de PEEP elevadas, demonstram pouca influencia na PIC e complacência cerebral.

O principal objetivo dos cuidados no paciente neurológico é evitar a injuria secundaria, mantendo estabilidade hemodinâmica, metabólica, e respiratória, com o intuito de manter uma adequada oferta de oxigênio e de nutrientes ao tecido cerebral.

Especializandos: Isane Farias e Lissiane Tavares.
Orientação e edição: Daniel Xavier.

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Especializaçao em Fisioterapia Intensiva - Manaus

A fisioterapia intensiva na cidade de Manaus vem aos poucos conseguindo o respeito e a credibilidade necessários diante do trabalho expressivo que vem desempenhando junto aos hospitais conveniados à Sobrati/Manaus. Diante do profissionalismo, empreendimento e capacitação profissional, nossos especializandos vem galgando degraus que conferem a estes uma posição de destaque junto a comunidade científica Amazonense; Um exemplo foi a participação do especializando Carlos Elias Júnior no V CONGRESSO INTERNACIONAL DE FISIOTERAPIA, onde a partir do seu relato, ratificamos a posição de destaque alcançada por nós intensivistas.
Segue o relato do especializando:

"No dia 26 a 29 de setembro de 2010 no estado do Ceará na sua capital Fortaleza foi o palco do encontro entre fisioterapeutas, Médicos, pesquisadores, acadêmicos e demais profissionais da saúde de todo o Brasil e do exterior, evento que teve participação de nomes expressivos da fisioterapia nacional e internacional .

Evento que teve uma programação científica rica em cursos, palestras, apresentação de trabalhos científicos internacionais e nacionais, onde ficou claro que a fisioterapia é uma área rica e promissora tanto no campo de Desportiva, Dermato Funcional, Ortopedia, Cardiovascular, respiratória e um novo campo que se abre, como a fisioterapia clínica , onde o fisio atua diretamente no controle do sistema imunológico, leitura de exames hematológicos na fundamentação das intervenções fisioterapeuticas, assim como novas técnicas e ferramentas de tratamento que só vem à agregarem de forma positiva a conduta de um bom tratamento fisioterapêutico, como a terapia neural, terapia anodyne infravermelho potente que atua com 890 nm, penetrando na derme de 5 a 7 cm realizando uma vasodilatação, e com isso angiogênese, regeneração tecidual e alívio de dor e manipulações das fáscias musculares e muito mais.

Dentro deste evento internacional tivemos o II SIMPÓSIO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA SOBRATI, com participação do Dr. Rodrigo Tadine da diretoria nacional SOBRATI, e do Dr. Diretor Regional do Nordeste e muitos outros, onde tivemos palestras de desmame ventilatório, parada cárdiorespiratória, SDRA, Monitorização do paciente crítico, Ventilação não invasiva, e uma introdução sobre a importância do suporte básico de vida onde um profissional atuando de forma de técnicas simples e manuais podendo reverter o quadro de uma PCR, e a clínica fisioterapeutica em pneumo funcional.

Onde tal simpósio deixou claro a importância do fisioterapêuta intensivista, profissional esse que deve ser dotado de conhecimento teórico e prático e, pronto para atuar e intervir em uma súbita situação crítica dentro da UTI, recentes estudos científicos deixam claro que o fisioterapeuta reduz o tempo de internação do paciente dentro da UTI ,sua importância no controle de infecções, e conforme sua preparação e conhecimento é de vital importância para oxigenação, ventilação e perfusão do sistema respiratório do paciente crítico, isso respeitando cada caso clínico e patológico.

Com tudo só pude concluir que o fisioterapeuta intensivista é um membro respeitado e indispensável do âmbito de UTI, profissional esse que deve ser habilitado, reciclado, atuante em agregar e somar conhecimentos didáticos e profissionais para ter uma boa atuação dentro da UTI, pois como diz o Dr. Daniel Xavier “Dentro da uti não existe mentira, ou você sabe ou você não sabe, o profissional mau preparado não vai ter onde se esconder e vai ser descoberto”. E a enorme importância do profissional realizar pesquisas cientificas, pois só assim irá comprovar cientificamente que suas condutas são de grande importância para a reversão de tal quadro clínico.

Pois só tenho a agradecer ao Dr. José Carlos Rebelo (USA), Dr. Óseas Florêncio de Moura Filho (PI), Dra. Ana Paula Assunção Pinto (SP), Dr. Rodrigo Tadine (SP), Dr. Elson Gama (AL), Dr. Silvania Furtado (AM), Dr. Julio Saiach (Argentina), Dr. Oliver Gültig (Alemanha), pessoas essas que me receberam de braços abertos com uma enorme simpátia e simplicidade, que ambos tem como regra geral, a pesquisa e a proliferação de conhecimento para bem comum da técnica fisioterapeutica e da classe dos profissionais que vivem para reabilitar, nós os fisioterapeutas.

Carlos Elias Jr - Especializando da Sobrati/Manaus.

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